急性胰腺炎在美國的發(fā)病率呈上升趨勢，這種疾病現在是胃腸道疾病住院的最常見(jiàn)原因之一。近期發(fā)表于NEJM上的綜述，分析了急性胰腺炎的管理的最新變化，以及常見(jiàn)的誤區和有爭議的部分。醫脈通前幾天整理了關(guān)于病因和診斷和藥物治療的內容，現將其他相關(guān)治療以及預防、預后有關(guān)的內容整理如下。

　　抗生素治療

　　雖然感染性胰腺壞死的發(fā)展帶來(lái)死亡的重大風(fēng)險，精心設計的臨床試驗和薈萃分析未顯示預防性應用抗生素有效。不推薦任何類(lèi)型的急性胰腺炎預防性使用抗生素治療，除非懷疑感染或已被證實(shí)感染（圖1）。然而，盡管有相反的指南，許多患者仍繼續接受預防性抗生素治療。

　　內鏡治療

　　ERCP主要用于膽源性胰腺炎患者和那些有膽管炎合并膽源性胰腺炎證據的患者。該過(guò)程也是影像學(xué)或研究結果顯示持續性膽管結石（例如，黃疸、肝臟生化研究結果逐漸升高或膽管持續擴張）的膽總管結石患者的合理治療方法。在沒(méi)有這些特征的情況下，在急性膽源性胰腺炎輕癥病例或膽囊切除術(shù)前的診斷測試中，ERCP是無(wú)益的。超聲內鏡可作為假性胰腺囊腫或封閉性胰腺壞死的微創(chuàng )治療平臺。

　　積液和壞死的治療

　　急性胰周積液不需要治療。有癥狀的假性囊腫主要是通過(guò)內鏡技術(shù)的使用進(jìn)行管理。

　　壞死性胰腺炎包括胰腺大壞死和胰周脂肪壞死。在初始階段，壞死的聚集物中是半固體和固體組織的混合。4個(gè)星期或更長(cháng)的時(shí)間后，聚集物逐漸成為液體并由可見(jiàn)的外壁包裹。由于這一點(diǎn)，這一過(guò)程被稱(chēng)為透壁性胰腺壞死。無(wú)菌壞死不需要治療，除了罕見(jiàn)的阻礙鄰近臟器的情況下（例如，十二指腸、膽管、胃梗阻）。

　　壞死聚集物感染的發(fā)展是治療的主要適應癥。這種感染在疾病前兩周是罕見(jiàn)的。感染通常是單一微生物并且可能包含革蘭陰性桿菌、腸桿菌屬或革蘭氏陽(yáng)性菌，包括金黃色葡萄球菌。耐藥微生物越來(lái)越普遍。發(fā)熱、白細胞增多的發(fā)展以及腹痛的增加提示壞死組織感染。CT掃描可以揭示壞死腔中有起泡的證據。

　　治療從廣譜抗生素開(kāi)始。不需要吸引和收集積液。在目前的實(shí)踐中，努力延遲任何介入治療至少4周，使壞死聚集物的壁脫落-即壞死和健康組織之間的邊界劃分、內容物的軟化和液化以及積液周?chē)獗诘男纬?。這種延遲使引流和清創(chuàng )更容易，減少并發(fā)癥或死亡。在大多數病情仍然相當穩定、沒(méi)有漸進(jìn)的膿毒癥發(fā)展的患者中延遲干預的可能性更大。在病情不穩定的患者中，積液初步經(jīng)皮引流往往足以降低膿毒癥和讓4周的延遲繼續。

　　近60%的壞死性胰腺炎患者是可以通過(guò)非侵入性方法治療的，會(huì )有較低的死亡風(fēng)險。對發(fā)生感染壞死的患者，正式治療的延遲與遞增的方法是現在的標準。遞增的方法包括給予抗生素、經(jīng)皮穿刺引流的需要以及延遲幾個(gè)星期后，如果需要，進(jìn)行微創(chuàng )清理術(shù)。這種方法在主要并發(fā)癥和死亡風(fēng)險方面優(yōu)于傳統的開(kāi)放性手術(shù)，大約三分之一使用這種方法治療的患者不需要清創(chuàng )。一些微創(chuàng )技術(shù)（如經(jīng)皮穿刺、內鏡和腹膜后途徑）可清除透壁性胰腺壞死患者的感染壞死組織。一小部分感染性壞死的患者可單用抗生素治療。

　　急性胰腺炎的長(cháng)期預后

　　經(jīng)過(guò)急性胰腺炎后，約20%-30%的患者發(fā)生胰腺外分泌和內分泌功能障礙，有三分之一到二分之一的患者發(fā)生明確的慢性胰腺炎。過(guò)渡為反復發(fā)作的慢性胰腺炎的危險因素包括初始發(fā)作的嚴重程度、胰腺壞死的程度以及引發(fā)急性胰腺炎的原因。特別是，長(cháng)期酗酒作為原因，吸煙作為輔助因子，顯著(zhù)增加過(guò)渡到慢性胰腺炎的風(fēng)險。

　　預防復發(fā)

　　膽囊切除術(shù)預防復發(fā)性膽源性胰腺炎。膽囊切除術(shù)延遲超過(guò)幾個(gè)星期使患者具有復發(fā)的較高風(fēng)險（30%）。與出院后25到30天進(jìn)行膽囊切除術(shù)相比，住院初期接受膽囊切除術(shù)治療膽結石引起的輕度胰腺炎的患者后續結石相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低75%。對于嚴重或壞死性胰腺炎的患者，膽囊切除術(shù)可能會(huì )延遲，以解決其他臨床顯著(zhù)特征或為胰腺炎癥減少提供時(shí)間，達到更好的手術(shù)暴露。認為不適合手術(shù)的患者，內鏡下膽道括約肌切開(kāi)術(shù)將減少（但不是消除）復發(fā)性膽源性胰腺炎的風(fēng)險但不能減少發(fā)生急性膽囊炎和膽絞痛的風(fēng)險。

　　有酒精相關(guān)急性胰腺炎卻繼續飲酒的患者有較高的復發(fā)性胰腺炎風(fēng)險，最終，成為慢性胰腺炎。這些患者一半有復發(fā)的風(fēng)險；戒酒的患者風(fēng)險明顯降低。對戒酒結構化、一致的干預是有效的預防方式，但往往難以實(shí)施。針對戒煙的干預措施也是有效的預防措施，因為酒精和吸煙是胰腺炎的常見(jiàn)危險因素。

　　在沒(méi)有任何其他原因的情況下，停用有影響的藥物可以防止復發(fā)。

　　高脂血癥的嚴格控制可以防止高甘油三脂血癥引起的胰腺炎復發(fā)。在不進(jìn)飲進(jìn)食的情況下血清甘油三酯水平會(huì )降低。因此，如果還不清楚是否是高脂血癥引起的急性發(fā)作，出院后在經(jīng)口規律飲食的情況下重復測量血液甘油三酯水平，可以獲得信息。

　　只有在ERCP引起的胰腺炎中初級預防才是可能的。不太可能從ERCP中獲益的患者（例如，Oddi括約肌功能紊亂的患者）應避免ERCP。有ERCP術(shù)后胰腺炎高風(fēng)險的患者可以進(jìn)行基于人口、臨床和手術(shù)因素的預防治療。目前可用的方法有兩種：臨時(shí)放置胰管和非甾體類(lèi)抗炎藥物預防。

　　結論

　　急性胰腺炎是臨床上日益常見(jiàn)的問(wèn)題。液體復蘇、抗生素的使用、營(yíng)養支持和壞死治療的新方法已經(jīng)改變了管理，但尚未被廣泛采用。ERCP術(shù)后胰腺炎的更有效的預防是可能的，膽源性胰腺炎可以通過(guò)及時(shí)的膽囊切除術(shù)來(lái)預防。急性胰腺炎治療管理應不斷完善，新共識的定義有助于指導臨床研究。