一、原發(fā)性高血壓(高血壓病)

　　原發(fā)性高血壓的病因目前尚不十分明確，流行病學(xué)調查表明本病與食鹽攝人較多、肥胖、某些營(yíng)養成分缺乏、遺傳、職業(yè)、環(huán)境等因素有一定關(guān)系。本病發(fā)病率城市高于農村，北方高于南方，隨年齡增高有增多趨勢，女性發(fā)病率在絕經(jīng)期前低于男性，但絕經(jīng)后則高于男性。

　　高血壓病臨床起病緩慢，早期多無(wú)癥狀，偶于體檢時(shí)被發(fā)現，少數可有頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、失眠、乏力等癥狀，但癥狀的有無(wú)或程度與血壓水平并不一定成正比，嚴重時(shí)可繼發(fā)高血壓危象或高血壓腦病(見(jiàn)前述)晚期常并發(fā)心、腦、腎等重要臟器損害，甚至出現腦出血、心力衰竭、尿毒癥等。臨床診斷有于排除繼發(fā)性高血壓。

　　二、繼發(fā)性高血壓

　　(一)腎性高血壓

　　1、急性腎小球腎炎(急性腎炎)急性腎炎多見(jiàn)于鏈球菌感染后，葡萄球菌、肺炎球菌。傷寒桿菌及某些病毒感染也可引起本病，其臨床特征是：①兒童發(fā)病多見(jiàn);②發(fā)病前l(fā)-3周可有上述病原微生物感染史;③常以少尿(<500ml/24 h)和肉眼血尿起病，尿液可呈洗肉水樣(堿性尿時(shí))或醬油樣(酸性尿時(shí));④水腫很常見(jiàn)，輕者表現為晨起眼瞼水腫，重時(shí)可波及全身;⑤多數伴有高血壓，并常為一過(guò)性(1一2周);中等度(<21.3/3.3 kPa或1 60/60/100 mmHg)升高，當尿量增多時(shí)，血壓即開(kāi)始下降L若血壓持續1-2周不降或孤P>26.7kPa(200 mmHg)則提示病情嚴重，少數患兒血壓急驟上升還可導致心力衰竭或高血壓腦病。急性腎炎產(chǎn)生高血壓的原因主要與體內水鈉儲留和腎素分泌增多有關(guān)。⑤尿液檢查以紅細胞增多和輕、中度蛋白尿為特征，也可有白細胞增多和顆粒管型。尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)升高;○7血清補體C3下降，鏈球菌感染后腎炎者抗鏈球菌溶血素O(ASO)陽(yáng)性;③病程自限(4-8周)大多數預后良好。

　　本病在臨床上應注意與慢性腎小球腎炎急性發(fā)作、IgA腎病、急進(jìn)性腎小球腎炎等鑒別。慢性腎小球腎炎急性發(fā)作多見(jiàn)于青壯年患者，過(guò)去常有反復水腫或蛋白尿病史，本次癥狀常出現于前驅感染后1周內，血壓升高明顯且持續而穩定，常伴有血清清蛋白降低、貧血和明顯腎功能(尤其腎小球功能)損害等表現;以腎病雖也常于鏈球菌感染后發(fā)病，并有血尿或蛋白尿表現，但其潛伏期短(感染后數小時(shí)至數天發(fā)病人血清以升高，補體C3正常，鑒別有困難者有賴(lài)于腎組織活檢;急進(jìn)性腎炎起病與急性腎炎很相似，但前者病情進(jìn)展迅速，患者常在數日內出現尿毒癥表現，血壓升高也比較明顯，治療反應差。

　　2、慢性腎小球腎炎(慢性腎炎)慢性腎炎是一種由多種原因引起的慢性進(jìn)行性腎小球損害性疾病，也是臨床最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓原因。其發(fā)病僅少數與急性鏈球菌感染后腎炎有關(guān)，絕大多數是原發(fā)性腎小球疾病慢性遷延發(fā)展的結果?；颊叱１憩F為程度不等的高血壓、水腫、蛋白尿、血尿及腎功能損害(腎炎綜合征表現)少數患者病情隱匿，一經(jīng)發(fā)現即有腎臟萎縮和尿毒癥表現。慢性腎炎引起的血壓升高常為持續性，且以舒張壓升高為主，眼底檢查也可有視網(wǎng)膜小動(dòng)脈迂曲、痙攣、動(dòng)靜脈交叉壓迫甚至出血、滲出等表現，臨床應注意與晚期高血壓病所致的腎臟損害相鑒別廣慢性腎炎(尤其高血壓型)患者發(fā)病年齡輕(常小于40歲);腎炎綜合征表現明顯，且水腫、蛋白尿、血尿同時(shí)或早于高血壓出現;腎功能損害發(fā)生早并常以腎小球功能損害為主;心臟增大不明顯;晚期常有貧血表現等。高血壓病患者起病年齡較大(常在40歲以后);高血壓發(fā)生在尿液改變之前多年;血壓升高顯著(zhù);腎功能損害出現的較晚且早期常以腎小管功能損害@夜尿增多)為主;心臟增大明顯;而無(wú)貧血表現(晚期并發(fā)尿毒癥者除外)。

　　3、以腎病 以腎病是以以為主的免疫球蛋白沉著(zhù)于腎小球系膜區為特征的慢性腎小球疾病，臨床常以單純性血尿為主要表現，好發(fā)于兒童和青年，男性為主。多數患者起病前有呼吸道或消化道感染史，但潛伏期較短(數小時(shí)至數日人常表現為突然起病的血尿(肉眼血尿或鏡下血尿人少數可有腎炎綜合征(高血壓、水腫。蛋白尿。血尿和腎功能損害)表現或腎病綜合征(大量蛋白尿、高度水腫、低清蛋白血癥和高脂血癥)表現。病情可以反復，但多數預后良好。臨床診斷須靠腎活檢后免疫病理檢查。

　　4、間質(zhì)性腎炎 間質(zhì)性腎炎是由多種原因引起的以腎臟間質(zhì)一小管病變?yōu)橹饕憩F的綜合征，病因包括感染、藥物過(guò)敏、毒物損害(化學(xué)品或重金屬中毒)、免疫損害、物理?yè)p害怕放射性腎炎L血循環(huán)障礙等。臨床分急、慢兩型，急性患者常見(jiàn)于藥物過(guò)敏后，表現為畏寒、發(fā)熱、皮疹、少尿、蛋白尿、尿紅白細胞增多等，除少數合并急性腎衰竭者外，一般很少引起高血壓。慢性患者癥狀隱匿，患者可長(cháng)期無(wú)不適感覺(jué)，但尿常規檢查有紅白細胞增多和蛋白陽(yáng)性，隨病情進(jìn)展逐漸出現高血壓、貧血及夜尿增多。尿相對密度下降等腎小管功能損害表現。X線(xiàn)或超聲檢查患者雙腎體積縮小，表面不平。本癥應注意與腎盂腎炎鑒別，腎盂腎炎時(shí)患者常有不同程度的尿路刺激癥狀，尿常規以白細胞或膿球增多為主，尿細菌培養可以發(fā)現病原菌，抗生素治療有效。但臨床間質(zhì)性腎炎和腎盂腎炎可合并存在。

　　5、慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎是由病原體(細菌、真菌、原蟲(chóng)或病毒)直接侵襲腎盂腎盞部膜引起的慢性炎癥，好發(fā)于女性，尤其育齡婦女。致病菌以大腸桿菌最多見(jiàn)，上行感染是其最常見(jiàn)的傳染途徑/ 床表現雖也可有全身感染中毒癥狀(乏力、低熱、關(guān)節酸痛X尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛、腰痛)和尿中白細胞增多三大表現，但一般不典型，尿細菌學(xué)檢查陽(yáng)性是診斷的重要依據。慢性腎盂腎炎引起高血壓僅見(jiàn)于疾病晚期腎實(shí)質(zhì)遭受?chē)乐仄茐纳踔涟l(fā)生尿毒癥時(shí)，此時(shí)靜脈腎盂造影可以見(jiàn)到腎盂腎盞變形、狹窄，兩腎大小不一且外形凹凸不平，腎功能損害以小管功能損害為主。當發(fā)生尿毒癥時(shí)和慢性腎炎所致者臨床表現相似，應注意鑒別。慢性腎炎所致者過(guò)去常有多年反復水腫，高血壓病史，尿蛋白含量較多且常伴有低清蛋白血癥，尿液檢查白細胞增多不顯著(zhù)，腎小球功能損害重于腎小管，尿細菌學(xué)檢查陰性。

　　6、腎動(dòng)脈狹窄 腎動(dòng)脈狹窄是腎血管性高血壓中最主要的原因，也是最易根治的繼發(fā)性高血壓。引起腎動(dòng)脈狹窄的原因主要包括以下幾種。

　　(1)動(dòng)脈粥樣硬化癥：這是常見(jiàn)于中老年患者的一種全身性阻塞性血管病變，主要累及大中動(dòng)脈，男性發(fā)病率多于女性。本病在腎血管主要累及腎動(dòng)脈主干，約*3為雙側性損害，單側受累者左側多于右側。

　　(2)腎動(dòng)脈纖維肌性結構不良(FMD)多見(jiàn)中青年女性，由于腎動(dòng)脈內膜纖維或中層肌肉異常增生導致管腔狹窄，病變主要累及腎動(dòng)脈遠端，也可波及腎動(dòng)脈分支，單側受累者以右側多見(jiàn)。病變常造成腎動(dòng)脈管腔多處狹窄，使腎動(dòng)脈造影片上呈現“串珠狀”改變。

　　(3)大動(dòng)脈炎：常見(jiàn)于青少年，病因不明，近年認為與免疫損傷有關(guān)，病理變化為全身大中動(dòng)脈(包括腎動(dòng)脈)的慢性、進(jìn)行性、閉塞性炎癥，病變自動(dòng)脈外膜開(kāi)始，逐漸侵及中層和內膜，引起動(dòng)脈管腔狹窄。侵及腎動(dòng)脈者(約22%)可在上腹部和腎區聽(tīng)到收縮期雜音，并可繼發(fā)高血壓。

　　(4)腎動(dòng)脈瘤：可因創(chuàng )傷或先天性腎動(dòng)脈壁發(fā)育異常所致。

　　(5)腎動(dòng)脈栓塞：栓子可為血栓J肪栓、瘤栓等。

　　(6)腎動(dòng)脈周?chē)∽儔浩龋喝缟细共磕[瘤(包括腎腫瘤)、腎外纖維條索等。

　　(7)腎動(dòng)脈先天性異常：如先天性腎動(dòng)脈狹窄癥等。

　　上述諸因素無(wú)論引起腎動(dòng)脈主干還是分支狹窄，均可造成腎臟缺血，通過(guò)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(RAAS)反應引起血壓升高。

　　腎動(dòng)脈狹窄性高血壓在臨床上具有如下特點(diǎn)：①高血壓發(fā)病年齡較輕(小于30歲)或過(guò)高(大于50歲);②病史短，病情進(jìn)展迅速;③腎功能急劇減退，可較早出現高血壓腦病或高血壓錫等危險癥狀;④舒張壓(DBP)較收縮壓(SBP)升高顯著(zhù)，DBP常在 14.6 kPa( 110 mmHg)以上;⑤上腹(臍上左右)或腰背(肋脊角)部聽(tīng)診可聞及粗糙的全收縮期或連續性血管雜音;⑤過(guò)去可有腎臟及腎周?chē)M織外傷或手術(shù)史;○7一般無(wú)高血壓家族史;○8藥物治療效果不滿(mǎn)意;○9疑及大動(dòng)脈炎或動(dòng)脈粥樣硬化所致者，仔細檢查可以發(fā)現其他部位動(dòng)脈受累表現，分別測量四肢血壓有助于發(fā)現其他部位動(dòng)脈狹窄;○10多數患者血漿腎素水平升高或單側腎靜脈腎素水平升高。對懷疑有腎動(dòng)脈狹窄者進(jìn)行靜脈腎盂造影是一種比較有效的篩選方法，通過(guò)造影可以發(fā)現：①兩腎大小不一，患腎較健腎縱軸短1.5 cm以上;②患腎顯影遲緩或不顯影，但一旦顯影后造影劑消失也慢(矛盾性濃縮人)。

　　腎動(dòng)脈造影尤其數字減影血管造影(DSA)是確診本病的可靠方法，其他如腎圖檢查、放射性核素檢查、腎CT檢查、分腎功能測定等對確立診斷也有一定幫助。

　　7、糖尿病性腎病變 糖尿病發(fā)展到一定階段，患者不僅出現大、中動(dòng)脈粥樣硬化，還常常合并腎小球微血管病變(又稱(chēng)腎小球硬化癥 或毛細血管間腎小球硬化癥人在臨床上引起以蛋白尿和腎功能損害為特征的臨床表現，此即糖尿病性腎病變，簡(jiǎn)稱(chēng)糖尿病腎病。

　　據臨床資料統計，糖尿病病史超過(guò)十年者，多數患者將并發(fā)這種病變，糖尿病并發(fā)的心腦血管病變和腎病變是導致糖尿病患者死亡的主要原因。病理學(xué)研究證實(shí)，糖尿病早期即有腎臟增大和腎小球濾過(guò)率增加，此期患者在臨床上除了糖尿病表現外，常無(wú)其他異常發(fā)現;糖尿病腎病形成后，臨床最早表現是尿中出現微量蛋白(清蛋白或民微球蛋白人并且具有間歇性、無(wú)癥狀性和運動(dòng)試驗陽(yáng)性(運動(dòng)后尿蛋白陽(yáng)性)的特征;以后隨病情進(jìn)展，’尿蛋白的含量逐漸增多，并轉為持續陽(yáng)性，每日排出量不隨病情改善而減少;數年后臨床出現高血壓、水腫、蛋白尿等糖尿病腎病的典型表現，此期尿液檢查可以發(fā)現白細胞和管型，血漿總蛋白和清蛋白低下，血脂可以升高;晚期發(fā)生腎衰竭尿毒癥。

　　糖尿病腎病患者的高血壓，一般出現較晚(多數出現于尿蛋白陽(yáng)性數年后人血壓升高的幅度也一般較輕且多數以舒張壓升高為主。如果注意糖尿病腎病的發(fā)展過(guò)程，糖尿病腎病性高血壓的診斷一般不難。

　　8、痛風(fēng)性腎病變 痛風(fēng)是一種源吟代謝障礙性疾病，常因血尿酸升高引起關(guān)節、腎等組織的損傷，臨床特點(diǎn)是高尿酸血癥伴有特征性急性關(guān)節炎反復發(fā)作，在關(guān)節滑液的白細胞內可以找到尿酸鈉結晶，嚴重者可致關(guān)貽動(dòng)障礙或畸形。部分患者可以發(fā)生痛風(fēng)性腎病變(痛風(fēng)腎)，形成原因與尿酸鹽在腎間質(zhì)組織沉淀有關(guān)。本病病情一般進(jìn)展緩慢，早期表現為間歇性蛋白尿、等張尿和高血壓，晚期可以出現 尿素氮升高等腎功能不全表現。根據本病典型關(guān)節炎發(fā)作表現，泌尿系結石病史和化驗血尿酸升高，一般可做出診斷，必要時(shí)輔以關(guān)節腔穿刺取滑液檢查或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結晶也可明確診斷。

　　9、風(fēng)濕性疾病 風(fēng)濕性疾病是指主要影響骨關(guān)節及其周?chē)浗M織的一組疾病的總稱(chēng)，其病因與感染、免疫損傷、代謝異常、內分泌障 礙、遺傳等多種因素有關(guān)，其中許多疾病可以累及腎臟，引起腎性高血壓，臨床比較常見(jiàn)的有狼瘡性腎炎、結節性多動(dòng)脈炎、硬度病等。

　　狼瘡性腎炎是系統性紅斑狼瘡(SLE)最常見(jiàn)的內臟損害和重要死亡原因，嚴格地講，幾乎所有SLE皆可累及腎臟，但在臨床僅約半數出現尿的異?！，F已明確狼瘡性腎炎是免疫復合物沉積于腎小球所引起的免疫性損傷，腎小管和間質(zhì)也常累及。狼瘡性腎炎的臨床表現差異很大，輕者僅偶有少量蛋白尿，嚴重者可有血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能損害等典型腎炎綜合征表現，應注意與慢性腎小球腎炎鑒別。

　　結節性多動(dòng)脈炎的腎臟損害發(fā)生率也比較多(70%-80%)，典型病例約2/3因腎功能衰竭而死亡。結節性多動(dòng)脈炎的腎損害在病理學(xué)上主要分為兩種：①腎多動(dòng)脈炎：即腎臟中等大小動(dòng)脈特別是弓形動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈的急性炎癥，繼之動(dòng)脈瘤形成或導致管腔閉塞，臨床上可因腎梗死而引起高血壓;②壞死性腎小球炎：即腎小球毛細血管內微血栓形成，臨床表現為顯著(zhù)的鏡下血尿、紅細胞管型及進(jìn)行性腎衰竭，患者常有進(jìn)行性高血壓，臨床診斷主要靠活檢證實(shí)。

　　硬皮病的腎臟損害主要緣于腎臟小葉間動(dòng)脈的內膜增厚、管腔狹窄和人球小動(dòng)脈呈纖維素樣壞死。臨床表現分急性和慢性?xún)尚?，急性者突然起病，?lèi)似惡性高血壓，常在數天至數周內出現氮質(zhì)血癥;慢性型表現為在多年硬皮病基礎上逐漸出現的輕度蛋白尿和鏡下血尿，血壓常輕度升高，病情進(jìn)展比較緩慢，晚期也可并發(fā)氮質(zhì)血癥。本病確診有賴(lài)于皮膚和腎組織活檢。

　　10、雙側性多囊腎 腎臟囊性病變在臨床很常見(jiàn)，可為先天性，也可以是后天獲得性，發(fā)生于雙側腎臟的多個(gè)囊性病變稱(chēng)之為多囊腎。多囊腎在臨床上分為兒童型(約占l/3)和成人型(約占2/3人成人型絕大部分在35-45歲之間被發(fā)現。近年由于B超和CT在臨床的廣泛應用，多囊腎的發(fā)現率明顯提高，發(fā)現年齡也大大提前。多囊腎的發(fā)生機理目前尚不明確，有人認為與發(fā)育過(guò)程中中腎泌尿部分與來(lái)自后腎的集合管不相連或連接錯誤有關(guān)?；颊唠p腎可有不同程度增大，每側腎中有直徑數毫米到 10 cm的囊腫分布于腎皮質(zhì)和髓質(zhì)，囊腫與腎盂互不相通，囊內含有黃色液體。

　　多囊腎發(fā)展緩慢，發(fā)病時(shí)多無(wú)癥狀，臨床癥狀絕大多數出現于35-35歲之間，主要臨床表現是血尿、蛋白尿、高血壓和慢性腎功能不全。血尿、蛋白尿為出現最早的癥狀，高血壓見(jiàn)于50%-70%的患者，但一般出現較晚，且多為良性，對一般降壓藥敏感。

　　多囊腎的診斷主要靠影像學(xué)方法門(mén)B超、CT臨床上血尿、蛋白尿表現明顯者應注意與腎炎鑒別或想到兩者合并存在的可能。

　　11、腎腫瘤 腎腫瘤在臨床上比較少見(jiàn)，但近年有增多趨勢。腎腫瘤有良、惡性之分，良性者生長(cháng)緩慢，多無(wú)臨床癥狀;惡性者早期也可無(wú)明顯癥狀，晚期可表現為血尿、疼痛、腫塊“三聯(lián)癥”。

　　腎腫瘤患者(包括良、惡性)臨床出現高血壓表現的不多，出現高血壓者多與其瘤細胞分泌腎素增多有關(guān)，目前比較肯定的有下列三種：

　　(1)近球裝置細胞瘤：為腎臟良性腫瘤，起源于近球裝置細胞，多生長(cháng)于腎臟皮質(zhì)部，瘤體一般較小(1-4cm)，瘤細胞分泌腎素的功能極為旺盛，故可引起明顯的血壓升高，臨床酷似原發(fā)性醛固酮增多癥，不同的是該瘤患者血漿腎素活性顯著(zhù)升高，且患腎靜脈腎素活性與對側有明顯差異，切除腫瘤后血壓和腎素水平可恢復正常。

　　(2)腎母細胞瘤：此瘤也能自主分泌腎素，但引起高血壓者并不很多，可能與其分泌的腎素分子量較大，需經(jīng)酸化方有活性有關(guān)。

　　(3)腎細胞癌：這是最常見(jiàn)的能分泌多種激素的腎臟惡性腫瘤，可引起包括高血壓在內的多種復雜的泌尿系統外癥狀，高血壓的原因目前也認為與之分泌腎素增高有關(guān)。

　　12、中毒性腎病 中毒性腎病是指由于化學(xué)、物理及生物因素損害腎臟引起的，臨床以腎病綜合征表現為主的疾病，其發(fā)生率很高，但常常不被臨床所重視。

　　中毒性腎病的常見(jiàn)病因有：①重金屬中毒：如汞、鉛、砷、銀、鈾等;②有機溶劑中毒：如四氯化碳、四氯乙烯、甲醇、乙二醇、松節油等;③藥物：如磺胺類(lèi)、氨基糖昔類(lèi)、頭胞菌素類(lèi)、解熱鎮痛劑、抗癌藥等;④動(dòng)植物毒素：⑤放射損害等。

　　中毒性腎病的臨床表現以腎病綜合征為主，部分伴有高血壓。臨床診斷主要靠病史(毒物、藥物或放射接觸史人但更重要的是在臨床遇到此類(lèi)患者時(shí)能夠及時(shí)想到中毒性腎病的可能。

　　13、過(guò)敏性紫疾腎炎 過(guò)敏性紫癲腎炎常發(fā)生于鏈球菌感染后的兒童，但累及腎臟者成人多見(jiàn)。臨床上除了過(guò)敏性紫癲的表現外，可以伴有血尿、蛋白尿和高血壓，并常出現于紫癲后一周內，個(gè)別于3-5月后出現。

　　14、血小板減少性紫疾 本病多見(jiàn)于青年女性，腎臟受累者臨床可以出現血尿、蛋白尿和管型尿，1/2伴有不同程度的高血壓。

　　(二)內分泌性高血壓

　　1、皮質(zhì)醇增多癥 皮質(zhì)醇增多癥又稱(chēng)庫欣綜合征，是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量的糖皮質(zhì)激素(主要是皮質(zhì)醇)所引起的一種臨床綜合征。其病因既可為原發(fā)于腎上腺本身的腫瘤(腺瘤或腺癌)、也可繼發(fā)于下丘腦一垂體病變(如垂體瘤)、還可是異位ACTH綜合征的結果，另外長(cháng)期應用大劑量糖皮質(zhì)激素也可引起醫源性柯興綜合征。本病成人發(fā)病高于兒童，女性多于男性，兒童患者腎上腺癌較多，成人則以腎上腺增生為主，女性患者有男性化表現的應疑及癌的可能。皮質(zhì)醇增多癥患者在臨床上除了有滿(mǎn)月臉、向心性肥胖、皮膚紫紋、骨質(zhì)疏松等表現外，高血壓也很常見(jiàn)，但血壓升高的幅度個(gè)體差異很大，一般在疾病早期血壓僅輕度升高，病程越長(cháng)，高血壓的發(fā)生率越高，升高的幅度也越大，只有少數患者在早期即出現嚴重高血壓或以高血壓為首發(fā)癥狀來(lái)就醫。多數患者隨庫欣綜合征的控制，血壓也逐漸恢復正常。

　　2、原發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥是指由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，導致醛固酮分泌增多，所引起的一系列臨床表現。本病多見(jiàn)于成人(30-50歲)女性較男性多見(jiàn)。約占高血壓患者的0.4%-2%，其臨床三大特點(diǎn)是：高血壓、低血鉀和夜尿增多。高血壓是本癥最早和最常出現的癥狀，發(fā)生機制與醛固酮分泌增多繼發(fā)的水鈉儲留有關(guān)。最初高血壓屬于容量依賴(lài)性，血壓升高與血鉀丟失同時(shí)存在;隨病情進(jìn)展，長(cháng)期細胞內高鋼和低鉀直接刺激血管平滑肌收縮，外周血管阻力增加，逐漸出現阻力性高血壓，此時(shí)雖仍有水鈉儲留，但心排出量可在正常范圍，血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與原發(fā)性高血壓相似。

　　低血鉀是原發(fā)性醛固酮增多癥比較特異而特殊的癥狀，患者主要表現為肌無(wú)力和周期性麻痹發(fā)作。其常見(jiàn)誘因為勞累、使用排鉀性利尿劑等，補鉀后癥狀可緩解，但常反復發(fā)作。夜尿增多是因大量失鉀造成腎小管上皮細胞空泡變性、濃縮功能減退所致。

　　根據上述三大特點(diǎn)，結合必要的血尿化驗(血鉀低、尿鉀高、堿血癥)和螺肉酯治療有效，基本可以成立原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷，如能證實(shí)醛固酮分泌增多和血漿腎素一血管緊張素系統活性下降則可確診。

　　本病應注意與分泌腎素增多的近球裝置細胞瘤(腎素瘤)鑒別。雖然腎素瘤患者在臨床也有高血壓、低血鉀等表現，但其發(fā)病年齡較輕，血壓升高嚴重，血漿腎素活性甚高，腫瘤發(fā)生于腎臟而非腎上腺等，可資與原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別。

　　3、嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節或其他部位的嗜鉻組織，該病可持續或間斷地釋放大量?jì)翰璺影?，引起?續性或陣發(fā)性高血壓。本病好發(fā)于20-50歲的青壯年，男性比女性略多。嗜鉻細胞瘤位于腎上腺者占80%-90%，且多為一側性，腎上腺外的主要位于腹膜外、腹主動(dòng)脈旁(占10%-15%人少數位于腎門(mén)、肝門(mén)、膀腕、直腸后等特殊部位。嗜鉻細胞瘤多為良性，惡性者約占10%。

　　高血壓為本病最主要的臨床表現，有陣發(fā)性和持續性?xún)尚?。陣發(fā)性高血壓發(fā)作為本病的特征表現，患者平時(shí)血壓不高，發(fā)作時(shí)血壓驟升，收縮壓可達26.6-34 kPa(200-300 mmHg)舒張壓也顯著(zhù)升高，可達 17-24kPa(130-180 mmHg)，伴劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速、心前區疼痛、心律失常、惡心、視力模糊等。嚴重者可并發(fā)急性左心衰竭或腦血管意外。誘發(fā)因素包括體征改變。吸煙池傷用尿便、灌腸、壓揉腹部、藥物刺激(如組胺、甲氧氯普胺等)，發(fā)作間隔時(shí)間不定。持續型患者血壓在持續升高的基礎上也有陣發(fā)性發(fā)作，另外還可有畏熱、多汗、低熱、心民心動(dòng)過(guò)速、心律失常、頭痛、焦慮、消瘦、體位性低血壓、血壓波動(dòng)大等表現。部分患者可有血壓高、低交替現象，這與患者體內腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等不同濃度變化有關(guān)。

　　臨床對發(fā)病年齡輕、血壓波動(dòng)大的患者都應想到嗜鉻細胞瘤的可能，通過(guò)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA測定(尤其在發(fā)作時(shí)抽血。留尿X腎上腺B超或CT檢查可以明確診斷。

　　4、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢)患者在臨床上除了有怕熱、多汗、消瘦、心動(dòng)過(guò)速以及甲狀腺腫大外，血壓(尤其收縮壓)常有不同程度升高，這主要與甲狀腺激素直接或間接作用于心血管系統，使心臟排血增多有關(guān)。甲狀腺功能亢進(jìn)患者血壓變化的特點(diǎn)是收縮壓升高(可達 170 mmHg以上)，而舒張壓降低(<70 mmHg)使脈壓增大(常大于100 mmHg)臨床上應注意與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、老年主動(dòng)脈硬化等鑒別。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)心界明顯向左下擴大，周?chē)苷麝?yáng)性，且于主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區可聞及典型的舒張期哈氣樣雜音，但無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)的一系列表現，化驗Ts兒不升高。老年主動(dòng)脈硬化者發(fā)病年齡高，常有高脂血癥及其他器官動(dòng)脈硬化表現，無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀或T3、T4升高，臨床確診有賴(lài)于超聲心動(dòng)圖及血管多普勒超聲檢查。

　　(三)心血管系統疾病

　　1、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是臨床比較常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病之一，其病因除風(fēng)濕性心臟病外，還可見(jiàn)于先天性主動(dòng)脈瓣畸形(二葉瓣畸形)，主動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒、馬凡綜合征、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤、以及主動(dòng)脈粥樣硬化等。臨床癥狀主要是心腦缺血所致的胸痛和頭暈;體征方面除了可以在主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣損害時(shí))聽(tīng)到典型的高調遞減型哈氣樣舒張期雜音外，主要表現為周?chē)苷麝?yáng)性和心界向左下擴大，血壓變化的特征是收縮壓正?；蚵陨?，舒張壓降低，脈壓增大。

　　2、主動(dòng)脈縮窄 主動(dòng)脈縮窄是一種比較少見(jiàn)的先天性主動(dòng)脈腔狹窄性病變，成年型多發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈起始處以下的部分(75%位于降主動(dòng)脈)。臨床上主要表現為上肢血壓升高而下肢血壓下降，并有撓動(dòng)脈搏動(dòng)有力，下肢股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失及下肢乏力、易疲勞、發(fā)冷感等下肢血液循環(huán)障礙表現。查體時(shí)可以發(fā)現股動(dòng)脈搏動(dòng)延遲于頸動(dòng)脈搏動(dòng)，于后腫間區可以聞及收縮晚期噴射性雜音。如果主動(dòng)脈狹窄位于左鎖骨下動(dòng)脈起始部以上者，則左右上肢血壓也可出現顯著(zhù)差異，臨床診斷主要靠血管多普勒超聲及選擇性主動(dòng)脈造影檢查。

　　(四)神經(jīng)系統疾病

　　神經(jīng)系統對血壓的調節起著(zhù)非常重要的作用，顱內病變引起的顱內高壓可以干擾血管運動(dòng)中樞功能引起血壓變化。引起顱內高壓的常見(jiàn)原因有：①顱內占位病變(腫瘤、膿腫、血腫、肉芽腫等);②腦細胞水腫(如腦外傷、缺血性或出血性腦血管病、腦缺血、缺氧、中毒等);③腦脊液增加或循環(huán)障礙@腦積水等人顱內壓升高時(shí)，患者除了有頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫外，嚴重者還可有血壓升高、心率減慢。呼吸深大等Cushing反應，由于隨之而來(lái)的常常是呼吸循環(huán)衰竭，故臨床上把Cushing反應的出現視為顱內壓增高極為嚴重的信號之一。

　　(五)醫源性高血壓

　　醫源性高血壓是指在臨床診斷或治療過(guò)程中產(chǎn)生的暫時(shí)性血壓升高。臨床上常見(jiàn)于應用某些藥物后由于興奮中樞(如中樞興奮劑)、興奮交感神經(jīng)(兒茶酚胺類(lèi))、抑制迷走神經(jīng)(阿托品等)、增加血容量(糖皮質(zhì)激素、避孕藥、非類(lèi)固醇消炎鎮痛藥、甘草制劑等)或增加血管張力(如垂體后葉素)等引起血壓暫時(shí)性升高。臨床只要注意患者的用藥史，尤其在停用后血壓逐漸回落，則可以成立診斷。

　　所謂“白大衣現象”或“診所高血壓”也應屬于醫源性高血壓的范疇，主要與患者精神緊張有關(guān)，臨床須注意與真性高血壓鑒別。

　　(六)其他

　　1、妊娠高血壓綜合征 妊娠高血壓綜合征簡(jiǎn)稱(chēng)妊高征，是妊娠期特有的疾病，臨床主要表現為高血壓、水腫和蛋白尿。本病常于孕20周后發(fā)病，首先表現為體重增加過(guò)多(每周大于0.5 kg)，繼之出現下肢、腹壁水腫，嚴重時(shí)可伴有腹水，以后逐漸出現血壓升高和蛋白尿，多數患者腎功能正常。子痛發(fā)作是本病嚴重階段的表現，處理不及時(shí)可以危及母子安全。分娩以后患者的血壓升高和蛋白尿多數在6周內恢復正常，僅少數患者產(chǎn)后血壓仍持續不降，可能與原有原發(fā)性高血壓而未被發(fā)現有關(guān)。

　　本癥在臨床上應注意與妊娠合并慢性腎炎鑒別。后者雖也常見(jiàn)于青年女性，但過(guò)去可有水腫病史或發(fā)病提前至妊娠20周以?xún)?水腫程度重且往往從眼瞼開(kāi)始;眼底改變明顯;低蛋白血癥、腎功能異常常見(jiàn);尿蛋白量多，并可有多量紅白細胞和各種管型;產(chǎn)后癥狀持續不退。

　　2、真性紅細胞增多癥 真性紅細胞增多癥患者由于紅細胞與總血容量的絕對增多和血液粘滯度增高，臨床上可以出現發(fā)組、脾腫大。頭暈、肢端麻木等表現，另外約半數患者可有高血壓，尤以收縮壓升高為主。根據患者紅細胞順大于6 × 1012/L，血紅蛋白大于160g/L等表現，不難與原發(fā)性高血壓鑒別。

　　高血壓病的確定一般要經(jīng)過(guò)三個(gè)步驟：①確定高血壓的存在;②是否繼發(fā)性高血壓;③確定原發(fā)性高血壓的診斷并分期。

　　一、確定高血壓的存在

　　由于影響血壓的因素很多，一次測量血壓升高帶有很大的偶然性，并不一定能反映患者的真實(shí)血壓水平，因此確定高血壓的存在應注意下面兩個(gè)問(wèn)題。

　　1、血壓測量的準確性 血壓測量的準確性不僅決定于測量方法是否正確，還要求盡量避免一些生理因素格活動(dòng)、寒冷、精神緊張或飲茶咖啡等)的影響，因此測量血壓時(shí)應注意下列幾個(gè)問(wèn)題：①測量前應先讓患者安靜休息片刻;②患者坐位或平臥位測量均可，但被檢手臂應放于與右心房同一水平，坐位者最好有靠背，手臂要有支撐;③氣袖展平后縛于上臂，氣袖下緣要距肘窩 2-3cm;④聽(tīng)診器胸件要放于淑腦動(dòng)脈上，不要接觸氣袖;⑤放氣速度以2mm/s為宜，不可過(guò)快;⑤一般以右上肢為準，連測2-3次，取其最低值;①過(guò)度肥胖者可將氣袖置于前臂(氣袖中心距尺骨鷹嘴 13 cm人在撓動(dòng)脈上觸診或聽(tīng)診測壓。

　　2、血壓測量結果的可靠性 因偶測血壓帶有很大的偶然性，故為了能夠反映患者真實(shí)的血壓水平應注意下面幾個(gè)問(wèn)題：①分別測量2—3次非同日血壓，均超過(guò)正常才可確定高血壓的存在;②由于血壓的自然波動(dòng)較大(正常人或高血壓者常有兩個(gè)高峰，即上午8-10點(diǎn)和下午4-6點(diǎn)，0點(diǎn)時(shí)血壓最低人因此比較前后兩次血壓高度時(shí)應注意測量血壓的時(shí)間盡量相對固定，動(dòng)態(tài)血壓測定較偶測血壓對診斷更有意義;③原已確定高血壓(尤其原發(fā)性高血壓)的患者，不管服藥與否，偶測血壓不高不能否定高血壓的存在;④雖然“診所血壓”或“白大衣現象”主要與精神緊張有關(guān)，但有研究報道，單純“診所血壓”升高者將來(lái)發(fā)展為高血壓病的機會(huì )比正常人要高5-8倍，因此對這類(lèi)患者加強管理和監測很有必要。

　　最后需要強調的是絕大多數高血壓(尤其原發(fā)性高血壓)患者早期常無(wú)任何癥狀，少數人表現有頭痛、頭暈、失眠、心修等非特異性癥狀，況且癥狀的有無(wú)或輕重與血壓高度并不總是平行的，故普及高血壓病的防治知識，尤其強調中年以上患者定期測量血壓，對早期發(fā)現高血壓具有十分重要的意義。

　　二、尋找繼發(fā)性高血壓的原因

　　雖然繼發(fā)性高血壓在臨床比較少見(jiàn)，但若能發(fā)現并給予相應處理，高血壓可望得到根治，免去患者終身服藥的煩惱，但尋找繼發(fā)性高血壓的原因又是臨床診斷工作中最困難的一步，這不僅因為它是確診原發(fā)性高血壓的基礎，而且繼發(fā)性高血壓的病因相當復雜，參見(jiàn)表5-6-1上至頭顱伯顱腦外傷、腦瘤人丁至盆腔(異位嗜鉻細胞瘤人外自皮膚(嚴重燒傷)，內至各主要臟器病變，另外還有醫源性(如口服避孕藥、雌激素、兒茶酚胺類(lèi)藥物等)、職業(yè)性(如酒精中毒、鉛中毒)等，涉及內、外、婦多個(gè)學(xué)科的許多專(zhuān)業(yè)。因此要求醫生在診斷時(shí)盡可能做到系統全面和仔細認真，但在臨床實(shí)際工作中不可能遇到高血壓就從頭到腳、從內到外的普查一遍，這樣反會(huì )使思路混雜，甚至忽略掉真正的高血壓原因，因此既要思路開(kāi)闊，又要突出重點(diǎn)，一般做法是在首先掌握患者詳細病史和全面查體資料的基礎上，從最簡(jiǎn)單的檢查(如尿常規、心電圖、眼底檢查、腎及腎上腺B超)中發(fā)現疾病的線(xiàn)索，然后再按照先簡(jiǎn)易、后復雜，先無(wú)創(chuàng )、后有創(chuàng )的順序有重點(diǎn)的進(jìn)行一些特殊檢查，以明確繼發(fā)性高血壓的原因。

　　一般臨床高血壓患者伴有如下表現之一時(shí)，應考慮有繼發(fā)性高血壓的可能：①發(fā)生于青年人(小于30歲)的高血壓;②高血壓伴有明顯泌尿系統疾病征象怕水腫、大量蛋白尿、血尿、膿尿、夜尿增多等;③高血壓伴有內分泌障礙者(如肥胖、消瘦、發(fā)作性軟癱、巨人癥等);④血壓突升突降，血壓升高時(shí)伴有明顯心民頭暈、蒼白、出汗等表現者;⑤高血壓伴有腹部或腰背部血管雜音者;○6發(fā)生于妊娠中后期的高血壓;○7年輕人的單純收縮期高血壓或伴周?chē)苷髡?。臨床具體分析時(shí)應注意下列幾個(gè)方面。

　　1、病史和查體 詳細的病史對鑒別十分重要，一般來(lái)講，中年(4O歲左右)發(fā)病、病史漫長(cháng)、病情進(jìn)展緩慢并呈良性經(jīng)過(guò)(少或無(wú)并發(fā)癥)者多屬原發(fā)性高血壓;相反，年輕(<30歲)或老年(>50歲)發(fā)病，病史較短、病情進(jìn)展迅速、較早出現腎臟損害者多為繼發(fā)性高血壓(原發(fā)性高血壓中的急進(jìn)型患者除外人 由于腎及腎上腺(包括皮質(zhì)和髓質(zhì))性高血壓在臨床上幾乎占了繼發(fā)性高血壓的絕大部分，所以應重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)泌尿系統疾病和內分泌紊亂的癥狀：①發(fā)病年齡輕，反復出現水腫、蛋白尿、血尿并較早出現腎功能損害者腎炎可能性大，合并貧血者說(shuō)明腎炎已進(jìn)人慢性階段或已發(fā)生了腎功能不全;②育齡婦女，反復出現尿頻、尿急、尿痛、腰痛、乏力等癥狀伴高血壓者可能為慢性腎盂腎炎;③多年糖尿病史，近期出現蛋白尿、水腫、高血壓者符合糖尿病腎病表現;④高血壓伴有明顯關(guān)節腫痛、皮膚損害、腎損害(血尿、蛋白尿)者應想到風(fēng)濕性疾病損害腎臟引起的繼發(fā)性高血壓;⑤滿(mǎn)月臉、皮膚紫紋、向心性肥胖、眉發(fā)濃密、皮膚痤瘡伴有輕度高血壓是庫欣綜合征的特征;③高血壓、低血鉀、夜尿增多提示原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷;①若患者血壓突升突降，升壓時(shí)伴心悸、頭暈、臉色蒼白者應注意有無(wú)嗜鉻細胞瘤;③老年人出現的單純收縮期高血壓是大動(dòng)脈硬化的表現;②收縮壓升高、舒張壓下降、脈壓增寬伴有主動(dòng)脈瓣區雜音者為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的特征;④妊娠的周后出現高血壓、水腫、蛋白尿三聯(lián)癥者很容易想到妊娠高血壓綜合征;應用兒茶酚胺類(lèi)、皮質(zhì)激素類(lèi)或中樞興奮劑后出現的高血壓稱(chēng)為藥物性或醫源性高血壓。

　　體格檢查除了注意患者體態(tài)、身高、胖瘦。面容外，尚應注意患者腎區有無(wú)包塊、臍上區有無(wú)血管雜音，對特殊病人還要分別測量左右上肢、甚至下肢血壓，以排除多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性主動(dòng)脈縮窄的可能。

　　2、實(shí)驗室和特殊檢查 高血壓患者的實(shí)驗室檢查主要是針對常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的原因進(jìn)行一些必要的檢查，如用于腎性高血壓的尿常規、尿細菌培養、腎功能測定、腎及腎動(dòng)脈的超聲威CT檢查;用于內分泌性高血壓的腎上鵝質(zhì)、髓質(zhì)激素測定、T3L測定、血電解質(zhì)測定、腎上腺B超、CT、核磁共振檢查等。另外，心電圖、超聲心動(dòng)圖、眼底檢查目前也已成為高血壓患者的常規檢查，這不僅有利于發(fā)現一些繼發(fā)性高血壓的線(xiàn)索，更主要的是可以通過(guò)這些檢查確定患者靶器官受累的程度，便于高血壓的臨床州。

　　(1)尿常規：尿常規是高血壓實(shí)驗室檢查中最簡(jiǎn)單而又最重要的一項，應予以足夠的重視。尿中紅白細胞增多且蛋白陽(yáng)性者腎炎可能性大;尿中白細胞(尤其膿球)增多為主者提示腎臟感染性疾病@腎盂腎炎、腎結核等);無(wú)痛性血尿是腎臟腫瘤的特征;尿相對密度低而固定者是晚期腎臟損害性疾病所致腎功能不全的表現之一;尿糖陽(yáng)性是發(fā)現或確診糖尿病的有力證據。

　　(2)尿細菌培養：對疑診腎盂腎炎的患者反復尿細菌培養(包括高滲培養人不僅對確定致病菌的性質(zhì)、選擇有效的抗菌素有幫助，而且對了解病情轉歸也很有意義。

　　(3)血液生化及放射性核素檢驗：原發(fā)性醛固酮增多癥患者血鉀偏低、血中醛固酮濃度升高，而腎素、血管緊張素水平則往往偏低;柯興綜合征時(shí)血漿皮質(zhì)醇升高，尿中皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物(17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇)也相應升高;嗜鉻細胞瘤患者發(fā)作時(shí)血中腎上腺素及去甲腎上腺素濃度顯著(zhù)升高，發(fā)作后24h內尿VMA(香草基杏仁酸)測定也為陽(yáng)性;血肌配和尿素氮測定對判斷腎功能受損程度有幫助;另外腎素一血管緊張素一醛固酮系統檢查或血管緊張素轉換酶測定對判定腎素瘤或高腎素型高血壓也有幫助引動(dòng)銷(xiāo)素沖壓素等的測定對原發(fā)性高血壓的診斷有一定輔助價(jià)值。

　　(4)腎功能檢查：除了上述尿素氮和肌配測定外，肌配清除率的降低反映腎小球功能的減退;酚紅排泄試驗是測定近端腎小管功能最好的方法;濃縮稀釋試驗幫助了解遠端腎小球功能;血尿民微球蛋白測定的異?？梢暂^早的反映腎臟功能(包括腎小球或腎小管功能)損害。

　　(5)腎臟及腎上腺的影像學(xué)檢查：包括B超、彩色多普勒超聲(主要用于觀(guān)察腎血管X靜脈腎孟造影、腎動(dòng)脈造影、腎及腎上腺CT、MRI等。這些影像學(xué)檢查對鑒別繼發(fā)性高血壓的原因有很大幫助。

　　(6)心電圖檢查：可以發(fā)現有無(wú)低血鉀、心肌缺血、心室肥大等。

　　(7)超聲心動(dòng)圖：可以幫助了解患者心室壁厚度、心腔大小、心臟瓣膜結構以及心臟收縮和舒張功能變化。

　　三、確立原發(fā)性高血壓的診斷與分期(或分度)

　　經(jīng)過(guò)上述系統檢查如能發(fā)現高血壓的確切病因，則可成立繼發(fā)性高血壓的診斷，否則確立原發(fā)性高血壓診斷，也即原發(fā)性高血壓的診斷必須排除繼發(fā)性高血壓。

　　確立原發(fā)性高血壓的診斷之后，還應按下述標準確定分期與分度。

　　1、按靶器官受累程度一般將高血壓病分為三期：

　　第一期：有高血壓，但臨床無(wú)心、腦、腎方面表現。

　　第二期：有高血壓，并有下列表現之一者;①左心室肥厚(體檢、X線(xiàn)、心電圖或超聲心動(dòng)圖證實(shí)h②眼底動(dòng)脈普遍或局部狹窄;③蛋白尿或血肌配濃度輕度增高。

　　第三期：有高血壓，并有下列表現之一者：①腦出血或高血壓腦病;②心力衰竭;③腎衰竭;④眼底出血或滲出，可有乳頭水腫。

　　2、按舒張壓水平一般將高血壓病分為三度：

　　輕度：11.7—13.5 kPa(90—104 mmHg)

　　中度：13.65—14.8 kPa(105—114 mmHg)

　　重度：> 14.95kPa(115 mmHg)

　　四、高血壓急癥

　　所謂高血壓急癥是指部分高血壓患者血壓在短時(shí)間內發(fā)生急劇升高的臨床狀態(tài)，主要包括惡性高血壓、高血壓危象和高血壓腦病三種。

　　(1)惡性高血壓：指部分(3%-4%)中、重度高血壓患者血壓明顯升高，DBP持續高于16.9 kPa(130 mmHg)并伴有眼底出血、滲出、視乳頭水腫和腎功能不全，心、腦也可有功能障礙。病理改變以細小動(dòng)脈壁的纖維素樣壞死或增殖性硬化為主(腎小動(dòng)脈變化最明顯)發(fā)生機理尚不清楚。

　　(2)高血壓危象：指高血壓患者血壓在短時(shí)間內迅速而顯著(zhù)升高(SBP可高達33.8 kPa或260 mmHg ，DBP常在15.6kPa或120 mmHg以上)，并伴有頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、視力模糊等征象。此類(lèi)患者臨床應注意與嗜鉻細胞瘤鑒別。

　　(3)高血壓腦?。褐父哐獕夯颊咴谘獕和蝗簧叩耐瑫r(shí)伴有明顯中樞神經(jīng)系統功能障礙表現，如嚴重頭痛、嘔吐、神志改變等，但一般無(wú)肢體活動(dòng)障礙，據此可與腦血管病(尤其腦出血)鑒別。