貧血的診斷，通常分三步進(jìn)行：確認貧血的存在及其程度;了解貧血的形態(tài)學(xué)類(lèi)型;落實(shí)貧血的病因學(xué)診斷。使貧血的診斷最終得以確立的過(guò)程就是貧血的鑒別診斷過(guò)程。

　　一、小 細胞低色素性貧血

　　小細胞低色素性貧血是由于鐵缺乏和鐵利用障礙引起血紅蛋白合成減少所致的一組貧血。包括缺鐵性貧血、慢性感染性貧血、地中海貧血和鐵粒幼細胞貧血等。后兩種屬于鐵利用障礙性貧血。其中地中海貧血為溶血性貧血中的一種血紅蛋白病，將在有關(guān)項下述及。小細胞低色素性貧血的鑒別診斷見(jiàn)表8-l-5。

　　(一)缺鐵性貧血

　　為臨床上最為常見(jiàn)的血紅蛋白合成障礙所致的貧血。

　　食物中缺鐵或有慢性失血史，體檢發(fā)現外胚葉改變尤其是指甲凹陷、變脆，以及實(shí)驗室檢查證明為小細胞低色素性貧血，強烈提示缺鐵性貧血的可能性。

　　本病血象，小紅細胞明顯增多，紅細胞變薄中心蒼白區擴大。較多的多色性及嗜堿性點(diǎn)彩紅細胞，有紅細胞大小不等及異形紅細胞。血細胞自動(dòng)分析常提示紅細胞體積分布寬度(RDW)增高，說(shuō)明紅細胞的大小不均一性。治療前網(wǎng)織紅細胞不增多或輕度增多。重癥者白細胞和血小板也可減少。

　　鐵缺乏伴有脫氨酸缺乏時(shí)，表現外胚葉組織病變：頭發(fā)蓬松，皮膚干燥、萎縮，似羊皮紙樣，指、趾甲脆薄而扁平甚或凹陷(反甲火伴B 吞咽困難伴小細胞低色素貧血及胃鹽酸缺乏，族維生素缺乏時(shí)，可有舌炎、口角炎、食管或膜 稱(chēng)普一文(PIUInlnrVinson)綜合征。萎縮。部分病人有吞咽困難，須與食管癌區別。

　　病史 有缺鐵史(攝人不 有慢性感染史 有家族史 可有用藥或毒物接觸史，如抗結核藥。

　　足、吸收不良、需要 抗癌藥、鉛中毒、慢性乙醇中毒，有風(fēng)濕量增加、慢性失血)病、血液腫瘤、溶血J淋病等病史

　　血清鐵 明顯減低 減低 正?；蛟龈?明顯增高

　　總鐵結合力 明顯增高 正?；驕p低 正常 減低

　　鐵飽和度 明顯減低 正?；驕p低 正?；蛟龈?增高

　　血清鐵蛋白 明顯減低 正?；蛟龈?正?；蛟龈?增高

　　骨髓貯存鐵 消失 正?；蛟龆?正?；蛟龆?明顯增多

　　骨髓鐵粒幼細胞 明顯減少 正常 正?；蛟龆?明顯增多，出現環(huán)狀鐵粒幼細胞

　　血紅蛋白內 正?；驕p少 正常 增多 正常

　　血紅蛋白F 正常_正常 增多 可增多或正常

　　缺鐵性貧血的診斷依據是：①有缺鐵病史，特別是慢性失血史;②可有外胚葉組織病變;③小細胞低色素性貧血;④骨髓象及骨髓鐵染色檢查有缺鐵特點(diǎn);⑤血清鐵減低，血清總鐵結合力明顯增高;⑤鐵劑治療有顯著(zhù)療效。

　　本病須與其他非缺鐵所致小細胞低色素性貧血相區別。這些貧血發(fā)病率均較低，包括：地中海貧血、鐵粒幼細胞性貧血、慢性鉛中毒及載鐵蛋白缺乏性貧血等。根據這些貧血以下的共同點(diǎn)而有別于缺鐵性貧血：①體內貯備鐵含量增加，包括骨髓含鐵血黃素(細胞外鐵)增多、骨髓鐵粒幼細胞和含鐵紅細胞(細胞內鐵)增多;②總鐵結合力減低。

　　地中海貧血，血紅蛋白電泳測定血紅蛋白F和血紅蛋白Az含量增多;鐵粒幼細胞性貧血時(shí)，通過(guò)骨髓鐵染色可見(jiàn)大量環(huán)狀鐵粒幼細胞(粗而多的鐵質(zhì)顆粒排列成衣領(lǐng)狀，圍繞著(zhù)有核紅細胞的胞核人維生素B6及肝制劑可能使貧血改善;慢性鉛中毒的特點(diǎn)為點(diǎn)彩紅細胞增多，尿中糞葉琳半定量陽(yáng)性和尿中分氨基酮戊酸增多;載鐵蛋白缺乏性貧血的總鐵結合力減低。

　　缺鐵性貧血的病因甚多，對以下致患者鐵缺乏病因的認真追詢(xún)和認定，有利于缺鐵性貧血的診斷。①慢性失血;②鐵需要量增加;③鐵吸收障礙;④食物中鐵缺乏。以上致病因素既可以單項也可以?xún)身椧陨下?lián)合致病。

　　(二)鐵粒幼細胞性貧血

　　本病血清鐵不減少，但由于血紅蛋白合成障礙，致骨髓中環(huán)狀鐵粒幼細胞增多，達0.70以上。病人呈低色素性貧血而鐵劑治療無(wú)效，骨髓中可見(jiàn)大量鐵粒幼細胞時(shí)，應考慮本病。貧血為低色素性，可為小細胞性，但更多正細胞性甚至大細胞性者。骨髓有核細胞增生，可見(jiàn)一些巨幼紅細胞樣有核紅細胞，但無(wú)溶血現象。

　　鐵粒幼細胞性貧血分為原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性又分先天性與獲得性。原發(fā)性先天性鐵粒幼細胞性貧血發(fā)病率甚低，為伴性隱性遺傳性疾病，可能由于基因突變所致。見(jiàn)于男性，生后尚可存活多年，肝活檢證明有大量含鐵血黃素沉著(zhù)，并可發(fā)展為含鐵血黃素沉著(zhù)癥。原發(fā)性獲得性鐵粒幼細胞性貧血可能系造血于細胞異常，使酶系統發(fā)生缺陷，導致血紅蛋白合成障礙，使鐵質(zhì)堆積在骨髓及其他器官。其發(fā)病年齡較晚，多在60歲以上發(fā)病，呈慢性經(jīng)過(guò)，少數病例臨終期可轉變?yōu)榧毙粤＜毎突蚣毙詥魏思毎籽?。繼發(fā)性鐵粒幼細胞性貧血，原因可為鉛中毒、抗結核藥、酒精中毒、支氣管癌、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎等。此外，維生素B6反應性貧血是一些原發(fā)性與繼發(fā)性鐵粒幼細胞性貧血中的一個(gè)類(lèi)型。比如，繼發(fā)于抗結核藥物如異煙姘者，可能是由于這類(lèi)藥物為維生素B6的桔抗物，故對大量維生素BO治療有反應。

　　(三)載鐵蛋自缺乏性貧血

　　先天性者罕見(jiàn)，貧血較嚴重，常有含鐵血黃素沉著(zhù)癥。獲得性者，可見(jiàn)于腎病綜合征、慢性滲出性腸疾患、低蛋白血癥、慢性感染等情況。由于載鐵蛋白喪失、合成障礙、分解增加或轉移人炎癥組織中，可引起載鐵蛋白缺乏，使鐵轉運功能降低，血紅蛋白合成障礙。本病特點(diǎn)為：小細胞低色素性貧血，血清鐵及總鐵結合力明顯減低，血清蛋白電泳顯示載鐵蛋白含量顯著(zhù)減少，骨髓含鐵量低，鐵劑治療無(wú)效。

　　二、巨幼細胞貧血

　　賦貧血較少見(jiàn)，約占全部貧血病例的5%以下。主要是由于缺乏維生素 B;。及或葉酸所致。這二類(lèi)物質(zhì)的缺乏或代謝紊亂，主要引起骨髓幼稚紅細胞核的成熟障礙，即通過(guò)影響去氧核糖核酸①NA)合成，使細胞增殖周期的DNA合成期眠期)延長(cháng)，致核成熟障礙，而胞漿中的血紅蛋白合成正常，因而產(chǎn)生骨髓紅系為主的巨幼細胞改變和大紅細胞。此類(lèi)貧血的特征是：①緩慢進(jìn)行的大細胞性貧血，外周血紅細胞MCV及MCH均高于正常，白細胞和血小板均可能減少;②骨髓幼紅細胞有巨幼細胞改變，幼紅細胞糖原染色呈陰性反應;③常有口腔、胃腸道及神經(jīng)系統損害，但不盡然;④有葉酸及或維生素B;。缺乏的病因;⑤維生素B;。和葉酸治療大多數病例有效。但其確切診斷需要血清葉酸和維生素B;。濃度測定加以認定。

　　巨幼細胞貧血應與正常幼紅細胞性大細胞性貧血相區別，后者僅周?chē)霈F大紅細胞而骨髓幼紅細胞形態(tài)正常，系繼發(fā)于溶血性貧血等其他疾病，而非缺乏維生素Bl?；蛉~酸所致。

　　巨幼細胞貧血主要包括惡性貧血、營(yíng)養性巨幼細胞貧血等非性貧血性的巨幼細胞貧血和“難治性”巨幼細胞貧血。

　　1.惡性貧血 本病國內罕見(jiàn)?？赡苁沁z傳或自身免疫因素引起胃內因子分泌障礙所致。胃內因子產(chǎn)生于胃體和胃底的胃壁細胞，是一種胃部蛋白，有加速維生素Bl。在小腸蕩膜吸收的作用。

　　本病的主要特征為：①巨幼細胞貧血。血象可見(jiàn)巨紅細胞，雙凹不明顯，紅細胞大小不等，中性粒細胞分葉過(guò)多(核右移人HOWll一助小體顯著(zhù)增多。骨髓巨幼紅細胞增生;②胃酸缺乏及舌炎;③周?chē)窠?jīng)變性與脊髓聯(lián)合變性。神經(jīng)系統癥狀可有周?chē)窠?jīng)變性引起的肢體麻木或感覺(jué)嶼常;脊髓后索變性引起的健反射消失，肌張力減弱，位置黨紊亂，共濟失調步態(tài)及閉目難立征(.Rolnberg征)陽(yáng)性;側索變性引起的巴賓斯基征陽(yáng)性，痙攣性步態(tài)，反射亢進(jìn)與肌張力增強。本病的診斷可依據以上特征，結合肝精、維生素B。的療效來(lái)確定。放射性核素維生素Bl。吸收試驗顯示，血清維生素Bl。濃度減低，維生素B;。吸收減低，而投給內因子時(shí)則吸收正常，有助于本病診斷。

　　2.營(yíng)養性巨幼紅細胞貧血 本病系維生素Bl。及或葉酸攝人不足而致?tīng)I養不良引起的巨幼細胞貧血。我國不少省份均有報告，青壯年居多，女性發(fā)病高于男性?；颊咭韵到y癥狀及貧血癥狀較突出，重者可并發(fā)貧血性心臟病。舌乳頭萎縮等維生素缺乏癥的表現常見(jiàn)，無(wú)深感覺(jué)異常和病理反射表現。

　　診斷本病主要依據：①有維生素B;2及或葉酸生理需要量增加或偏食而致?tīng)I養不良的病史;②巨幼細胞貧血的血象、骨髓象改變;③無(wú)并發(fā)脊髓聯(lián)合變性表現;④除外其他原因所致的巨幼細胞貧血。

　　根據以下幾點(diǎn)可與惡性貧血區別：①胃游離鹽酸大多存在;②無(wú)脊髓聯(lián)合變性的神經(jīng)系統表現;③維生素B;卜葉酸治療有效，且只要攝人不足不繼續存在，治愈后不會(huì )復發(fā);④常合并缺鐵性貧血，形成所謂“雙相性”或稱(chēng)“二形性”貧血，即低色素性巨幼紅細胞性貧血。

　　除了單純性的營(yíng)養性巨幼細胞貧血之外，尚有多種疾病或情況可以并發(fā)非惡性貧血性的巨幼細胞貧血，這些病因可以影響維生素B;。及或葉酸的攝人或吸收，或干擾葉酸代謝，致使形成巨幼細胞貧血。比如，胃癌或胃切除術(shù)后，由于胃內因子分泌不足，影響維生素B;。吸收可致巨幼細胞貧血;腸切除術(shù)或吻合術(shù)后、腸瘦煙酸缺乏癥、慢性胰腺炎或慢性痢疾等慢性腸病，由于維生素B;。及或葉酸吸收不良，或微生物與宿主競爭維生素BlD可以引起巨幼細胞貧血;闊節裂頭線(xiàn)蟲(chóng)病，由于在腸內寄生并與宿主競爭維生素B;卜其血象、骨髓象可與惡性貧血相似，但胃酸多不缺乏，病情較急，維生素Bl。治療有效，驅蟲(chóng)可以治愈;麥膠腸病或乳糜瀉引起的吸收不良綜合征，主要表現為脂肪瀉、貧血及惡病質(zhì)。其貧血主要為巨幼細胞貧血?；颊邔溎z問(wèn)麥的一種蛋白質(zhì))過(guò)敏，使空腸蕩膜的絨毛萎縮而影響吸收功能，也系代謝障礙性疾病，發(fā)病與含麥膠的飲食有關(guān)，對無(wú)麥膠飲食治療有效，故稱(chēng)麥膠性腸病。典型的脂肪瀉糞便為灰白色油脂樣或泡沫樣，浮于水面，有惡臭，也可為淡黃水樣或糊樣便。尚常有其他消化系統癥狀，維生素缺乏表現、電解質(zhì)紊亂和骨質(zhì)疏松等。X線(xiàn)鋇餐典型小腸病變X線(xiàn)征在除外其他病因后有助本病診斷。須注意除外胃源性、胰源性、膽道梗阻、慢性腸炎、內分泌代謝障礙疾病和結締組織病等所致的脂肪瀉;慢性彌漫性肝實(shí)質(zhì)病變如肝硬化，可因食欲缺乏而攝人葉酸或維生素Bl。不足，引起巨幼細胞性貧血;苯妥英鈉、乙胺嚼咤等藥物，可干擾葉酸代謝，導致巨幼細胞貧血。

　　3.“難治性”巨幼細胞貧血 白血病、惡性腫瘤、某些感染性疾病或慢性腎衰竭等也可致巨幼細胞貧血，但并非主要由于缺乏維生素B;?；蛉~酸所致。有巨幼細胞貧血的骨髓所見(jiàn)，可伴有或不伴有外周血大細胞性貧血改變。維生素Bl。與葉酸治療效果欠佳。

　　各類(lèi)巨幼細胞貧血應與下列疾病引起的貧血相區別：①紅白血?。汗撬栌准t細胞可出現與巨幼細胞貧血相似的巨樣變，易誤為巨幼細胞貧血。但臨床上出血、發(fā)熱和肝脾腫大表現較明顯，外周血大多呈全血細胞減少，并可見(jiàn)較多幼稚紅細胞和粒細胞，骨髓的異常原始和早幼粒細胞明顯增多，原粒及早幼粒占優(yōu)勢，已至紅白血病期，多大于30%，早幼粒細胞中易找到Auer小體。幼紅細胞糖原(PAS)色呈陽(yáng)性反應，維生素B;h葉酸治療無(wú)效;②骨髓增生異常綜合征(MDS人外周血可見(jiàn)大紅細胞，骨髓紅系增生可伴巨幼樣變，與巨幼細胞貧血很相似。但骨髓增生異常綜合征者多呈全血細胞減少，骨髓之紅系、粒系和巨核細胞系均有明顯病態(tài)造血，幼紅細胞PAS染色呈陽(yáng)性反應，可見(jiàn)較多原始及早幼粒細胞，對維生素B;。及葉酸治療無(wú)效。有助于巨幼細胞貧血鑒別。

　　三、再生障礙性貧血

　　是多種病因都可以引起的骨髓造血功能衰竭的一類(lèi)貧血。表現為全血細胞減少、骨髓有核細胞增生明顯減低、進(jìn)行性貧血可伴有出血和感染。其診斷標準為：①外周血全血細胞減少;②網(wǎng)織紅細胞絕對數減少;③一般無(wú)脾腫大;④骨髓增生減低或重度減低，如某部位骨髓呈現增生活躍，即所謂增生型再生障礙性貧血時(shí)，也須有巨核細胞明顯減少。骨髓小粒中非造血細胞增多;⑤能除外引起全血細胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等;⑤一般抗貧血藥物治療無(wú)效。再生障礙性貧血可根據起病緩急，骨髓造血功能低下嚴重程度等，臨床上可分為急性和慢性再生障礙性貧血兩種類(lèi)型。兩者的主要不同是急性者臨床表現更為嚴重，貧血進(jìn)行性加重，常伴有嚴重感染及或內臟出血。骨髓多部位增生低下，骨髓小粒均為非造血細胞。外周血三項重要指標的界定值為：網(wǎng)織紅細胞絕對值<15 x10礦/L[正常(24~ 84)x10/L];中性卿胞絕對值<0.5x109/L;血小板計數<20x10/L。

　　非發(fā)作型陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿與慢性再生障礙性貧血在臨床表現、血象及骨髓象等方面均十分相似，極易混淆而造成誤診。故每例慢性再障均應依據一些特殊實(shí)驗室檢查與之鑒別。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿作為一種紅細胞獲得性缺陷所致的溶血性貧血，其酸化清試驗(Ham)試驗X蔗糖溶血試驗、尿含鐵血黃素試驗(ROUS試驗)均陽(yáng)性，24h尿排鐵量增多，而慢性再生障礙性貧血則均陰性或正常。中注粒細胞堿性磷酸酶活性，慢性再生障礙性貧血 增加，而陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿減低。

　　四、純紅細胞再生障礙性貧血

　　純紅細胞再生障礙性貧血(純紅再障)的基本特點(diǎn)為外周血呈正細胞正色素性貧血;白細胞及血小板計數大致正常;網(wǎng)織紅細胞明顯減少或缺如;骨髓中紅系細胞明顯減少或缺如，其他系統大致正常?？煞譃榧毙孕图奥孕?，后者又分為獲得性(后天性)及先天性?xún)煞N。

　　1.急性純紅再生障礙性貧血 又稱(chēng)紅系造血功能急性停滯。發(fā)病前常有病毒感染或服藥史，或原有溶血性貧血突然貧血加重，但又非溶血加劇?；颊叱Ｓ休p度發(fā)熱，伴有不同程度的白細胞、血小板減少，骨髓紅系細胞極度減少或缺如，并可見(jiàn)巨大原始細胞，圓或橢圓，或形態(tài)不規則。胞漿深藍或灰藍色，不透明，量少，呈現環(huán)核淺染帶凋邊胞質(zhì)常有鈍形突起，偶見(jiàn)少量嗜苯胺藍顆粒。核圓或橢圓形，染色質(zhì)呈細點(diǎn)網(wǎng)狀，核仁常巨大或隱約可見(jiàn)。多認為此種巨大原始細胞屬寧紅系，發(fā)現此種細胞對本病診斷有重要價(jià)值。骨髓中粒系相對增加，但中性粒細胞有巨幼樣改變。巨核細胞也有增加，但多為無(wú)血小板形成或退行性變者，表明粒系及巨核系也有發(fā)育、成熟受阻?；颊叨嗫捎谝粋€(gè)月左右自行恢復。

　　本型須與急性再生障礙性貧血鑒別。急性再生障礙性貧血之骨髓象以淋巴細胞占優(yōu)勢，巨核細胞減少或消失，可資與本病區別。

　　2.獲得性慢性純紅再生障礙性貧血 也有稱(chēng)之為獲得性紅細胞增生不良性貧血。其特點(diǎn)為骨髓中紅系細胞減少，并常合并胸腺瘤。本病合并胸腺瘤提示免疫作用在病因和發(fā)病中占重要地位。胸腺瘤時(shí)細胞免疫作用增強，提示純紅再生障礙性貧血是由于異常的免疫機制對紅細胞系的免疫排斥。一些患者血清中還發(fā)現紅細胞生成抑制因子，這種抑制因子對早期紅系細胞有細胞毒性作用。有的有服用氯霉素，接觸農藥，感染及肝炎等既往史。

　　患者貧血呈正細胞正色素性，白細胞及血小板數正常。骨髓紅系有核細胞明顯減少甚至消失，而粒系與巨核系大致正常。網(wǎng)織紅細胞計數顯著(zhù)減少甚至缺如。疑及本病時(shí)應常規進(jìn)行胸部透視或拍片，以明確是否伴發(fā)胸腺瘤。有人報告56例純紅再生障礙性貧血，25例做了胸腺切除* 例有效，5例做胸腺X線(xiàn)照射，皆無(wú)效。

　　3.先天性慢性純紅再生障礙性貧血 也稱(chēng)先天性紅細胞增生不良性貧血?；颊叨嘞祴胗變?，常于6個(gè)月以?xún)劝l(fā)病。主要表現為慢性進(jìn)行性貧血，白細胞及血小板計數正常。骨髓象紅系增生減低，常成熟受阻于中幼紅階段，淋巴細胞略高，粒及巨核細胞正常。本病偶見(jiàn)于兄弟姊妹中啟有一例報道有染色體異常，未發(fā)現合并胸腺瘤者。約X患兒合并輕度先天異常，此點(diǎn)與Fanconi貧血(先天性再生障礙性貧血)合并明顯的先天異常有別。

　　五、先天性再生障礙性貧血

　　本病又稱(chēng)為貧Fanconi血或Fanconi綜合征，為家族性疾病。多于10歲以?xún)劝l(fā)病，僅偶見(jiàn)于成人。男性多于女性。外周血呈全血細胞減少，骨髓增生極度減低洞織紅細胞絕對值減少，血紅蛋白F可增加。常合并顯著(zhù)的多發(fā)性先天畸形，如皮膚棕色素沉著(zhù)，腎和脾臟萎縮，拇指或橈骨缺如，智力和睪丸等性腺發(fā)育不全等。

　　六、溶血性貧血

　　溶血性貧血是由于紅細胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償細胞損失而發(fā)生的一組貧血。其病因可分為先天性和后天性?xún)深?lèi)。紅細胞破壞的場(chǎng)所為血管內溶血和血管外溶血。對于溶血性貧血的診斷與鑒別診斷主要依靠臨床表現特點(diǎn)及補給室檢查。

　　溶血性貧血的診沁過(guò)程要角決三個(gè)問(wèn)題：是否是溶血的診斷對過(guò)程要解決三個(gè)問(wèn)題：是否與溶血性貧血。血管內還是血管外溶血，溶血性貧血的病因診斷。

　　(一)溶血性貧血的特征

　?、偌t細胞破壞的證據：血清間接膽紅素增高，尿膽原增多，血漿游離血紅蛋白加，血漿結盒珠蛋白含量明顯減少，尿含鐵血黃素陽(yáng)性，細胞壽命縮短;②紅系造血代償性增加，網(wǎng)織紅細胞明顯增高，末梢血出現有核紅細胞，骨髓紅系增生旺盛，紅系分裂象增多;③臨床上可有黃疸及或脾腫大。

　　(二)溶血的場(chǎng)所

　　明確溶血的場(chǎng)所對于病因診斷有提示意義。血管內溶血管見(jiàn)于外來(lái)因素所致的溶血，如ABO或Rh血型不合的輸血反應，動(dòng)植物毒素中毒、機械性紅細胞損傷，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、冷抗體型溶血性貧血，蠶豆或藥物誘發(fā)C6PD缺乏癥的溶血等;血管外溶血多見(jiàn)于先天性溶血性貧血、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血等。血管與溶血與血管外溶血的臨床與實(shí)驗室檢查特點(diǎn)，見(jiàn)表8-1-6。

　　(三)溶血性貧血和病因學(xué)診斷

　　1.先天性紅細胞膜缺陷

　　(1)遺傳性球形紅細胞增多癥，本病通過(guò)常染色體顯性遺傳。男女均可患病。因紅細胞膜的內在缺陷產(chǎn)生球形細胞，易在脾臟內過(guò)多破壞，造成血管外溶血。

　　本病的診斷依據為：常自幼發(fā)病，但可以因癥狀加重而至清，中年始被發(fā)現，有貧血，黃疸、脾腫大等陽(yáng)性家族史，外周邊血球形紅細胞多在0.20~0.30以上;細胞滲透脆性增加，輕癥者溫育后陽(yáng)性，自溶血試驗陽(yáng)性，加葡萄糖或ATP能糾正溶血;酸化甘油溶解試驗校正常人顯著(zhù)縮短。

　　球形細胞也可因外來(lái)因素損傷正常紅細胞膜而發(fā)生，故球形細胞亦可見(jiàn)于溫抗體自身免疫性溶血性貧血，化學(xué)品、感染、燒傷等引起的溶血性貧血等。本病必須與這些有球形細胞增多的溶血性貧血鑒別，除相應的病史特點(diǎn)之外，特別要注意與溫抗體自身免疫性溶貧區別，該病全身情況常較差，貧血程度常較重?？谷饲虻鞍?Coombs)試驗陽(yáng)性對兩者的鑒別最有價(jià)值。

　　(2)遺傳性橢圓形紅細胞增多癥：為常染色體顯性遺傳性疾病?；颊叱o(wú)癥狀，是先天性(遺傳性)溶血性貧血中最為良性的一種，約五分之一可有輕度溶血表現，個(gè)別病例可因感染而誘發(fā)溶血危象。偶見(jiàn)慢性小腿潰瘍形成，少數癥狀明顯病例可有脾腫大。橢圓形紅細胞可占 0.70-0.90，在診斷與鑒別診斷中意義甚大。

　　(3)遺傳性口形紅細胞增多癥：為常染色體顯性遺傳性疾病。其紅細胞膜有異常改變，紅細胞脆性明顯增加。其血液學(xué)突出特征為，染片上大多數紅細胞中央有一細長(cháng)的淡染或不染色區，狀似裂口，而在濕片上則呈碗形。重癥者出現溶血性貧血。絕大多數為口形紅細胞，具有重要的診斷、鑒別診斷價(jià)值。

　　2.紅細胞酶的缺乏 葡萄糖6一磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥在我國發(fā)病率較高，南方高于北方。為X伴性遺傳性疾病，突變基因在X染色體上。男性缺乏者為半合子，將致病基因傳給全部女兒;女性缺乏者多為雜合子，其致病基因傳給兒女的概率為50%。在某些人群中及近親結婚，致使缺乏者的男性半合子與女性雜合子婚配，產(chǎn)生女性純合子并不罕見(jiàn)。男性半合子及女性純合子均可發(fā)病，女性雜合子據報道也有發(fā)病者床上依據G6PD活性減低程度可表現為輕度減低，臨床可無(wú)癥狀;重度減低，出現持續貧血;輕中度減低，常由服食蠶豆。某些藥物或感染誘發(fā)，或表現為新生兒黃疽癥。本病的診斷主要依據G6PD活性測定，見(jiàn)表8-1—7。

　　G6PD缺乏性溶貧的診斷標準為，符合以下任何一項均可確定，溶血性貧血，伴有：①一項DC6PD定性、定量測定的嚴重缺乏值;②一項G6PD定量測定，其活性較正常人低 40%以上; ③二項定性試驗活性均屬中間缺乏值;④一項定性試驗活性屬中間缺乏值，伴有明顯家族史; ⑤一項定性試驗活性屬中間缺乏值;伴有Heinz小體生成試驗陽(yáng)性，并能排除血紅蛋白病。

　　3.血紅蛋白病 由于遺傳缺陷，血紅蛋白的珠蛋白鏈合成數量減少甚至某種珠蛋白鏈缺如，或某些珠蛋白鏈的分子結構異常，均會(huì )形成異常血紅蛋白，目前世界范圍內已發(fā)現數百種，但僅有小部分伴有生理功能的改變，稱(chēng)為血紅蛋白病。

　　(1)地中海貧血：又稱(chēng)海洋性貧血。低色素性貧血，外周血發(fā)現眾多的靶形紅細胞以及鐵劑治療無(wú)效，即應高度懷疑到本病。根據缺陷發(fā)生在a鏈或B鏈，可將其分為兩型：B鏈產(chǎn)量縮減稱(chēng)為p地中海貧血;a鏈產(chǎn)量縮減稱(chēng)為a地中海貧血。

　　B地中海貧血從遺傳學(xué)角度又可分為純合子型與雜合子型。在純合子型小鏈合成障礙，正常血紅蛋白中唯一含有p鏈的血紅蛋白A(a&)產(chǎn)生受抑制，多余的a鏈就與y鏈或B鏈結合，結果血紅蛋白A減少，而血紅蛋白F(Az、Bz)含量明顯增多，血紅蛋白AZ(Az%)含量也增多。在雜合子型，p鏈合成抑制比純合子型輕。絕大多數病例血紅蛋白AZ增多，約半數病地中海貧血屬低色素性貧血，尚須與缺鐵能性。性貧血、鐵粒幼細胞貧血及慢性感染所致貧血本病的根據依據：①貧血，黃疽，網(wǎng)織紅細鑒別，參見(jiàn)表8-1-5。胞增多;②腹痛及腿痛;③早期可脾臟腫大;

　　(2)鐮狀細胞貧血：又稱(chēng)純合子型鐮狀細胞④溶血危象;⑤鐮狀紅細胞試驗陽(yáng)性;③血紅蛋血紅蛋白病。由于鐮狀細胞難于通過(guò)微循環(huán)，白電泳發(fā)現血紅蛋白S占主要成分，其他則為可引起毛細血管阻塞，導致溶血性貧血及血栓 血紅蛋白F，而元正常的血紅蛋白A。感染、妊形成。因此，溶血性貧血伴有腹痛、骨關(guān)節疼痛娠外科手術(shù)可誘發(fā)溶血危象，此時(shí)多并發(fā)臟器等由于血栓形成所致的癥狀，可提示本病的可 血栓形成，造成復雜的臨床表現，應注意與急腹癱、風(fēng)濕熱、肺炎和骨關(guān)節疾病，以及其他慢性溶血性貧血區分。常規血紅蛋白電泳檢查易作出鑒別診斷。

　　4.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 為紅細胞膜獲得‘性?xún)仍谌毕菀鸬穆匝軆热苎载氀?。臨床上可分為血紅蛋白尿發(fā)作型和無(wú)血紅蛋白尿發(fā)作型。約占患者四分之一的無(wú)發(fā)作型，其臨床、血象和骨髓象與慢性再生障礙性貧血很相似，極易造成誤診。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿可根據酸化血清試驗、蔗糖溶血試驗。蛇毒因子溶血試驗陽(yáng)性來(lái)建立診斷，但有少數陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿可以轉變?yōu)樵僬?。當兩種疾病特征交叉存在而不便區分時(shí)可診為陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿再生障礙性貧血綜合征。

　　5.自身免疫性溶血性貧血(AIHA)本病可以分為溫抗體型及冷抗體型兩種類(lèi)型。溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的診斷依據包括：

　?、俳膫€(gè)月內無(wú)輸血或用特殊藥物史;②有溶血的直接或間接證據;③直接抗人球蛋白試驗陽(yáng)性，抗體為研及或C3。如抗人球蛋白試驗陰性，但臨床表現符合，則應用腎上腺皮質(zhì)激素或脾切除治療有效，并能排除其他溶血性貧血，也可診斷本病。原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血應詳細檢查及隨訪(fǎng)觀(guān)察，以除外由結締組織病。淋巴系統腫瘤或病毒感染引起的繼發(fā)性自身免疫性溶血性貧血。冷抗體型自身免疫性溶血性貧血表現為冷凝集素綜合征和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥(PCH)兩個(gè)類(lèi)型。其鑒別見(jiàn)表8-1-10。

　　七、失血性貧血

　　失血是最常見(jiàn)的貧血原因。臨床上將短時(shí)間內大量出血后所致的貧血稱(chēng)為急性貧血，而將長(cháng)期小量出血后所致的貧血稱(chēng)為慢性失血性貧性貧血。

　　急性失血性貧血診斷依據：急性大量失血 中度發(fā)熱及白細胞增高，應與急性感染區別，貧史，常伴有血壓驟降甚至體克;出血當時(shí)紅細胞 血的逐漸顯現，感染灶的缺如，均有助于鑒別。血紅蛋白濃度暫不減低，出血后3-24h慢性失血性貧血屬缺鐵性貧血。慢性失血逐漸顯現數值下降，貧血為正細胞正色素性;出 是缺鐵性貧血最常見(jiàn)的一組病因。

　　八、繼發(fā)性貧血

　　繼發(fā)性貧血又稱(chēng)癥狀性貧血，常繼發(fā)于多種慢性疾病，如慢性感染、慢性腎病、肝病、結締組織病、惡性腫瘤、內分泌疾病及胃腸道疾病等。其發(fā)病機制復雜，臨床表現多樣，貧血程度輕重不一，血液學(xué)異常也不盡一致，若原發(fā)病表現不突出，容易造成誤診。因此，當貧血原因未明時(shí)，應詳細進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及有關(guān)實(shí)驗室檢查，積極尋找可能存在的原發(fā)疾病。