我們手頭上有一個(gè)單側大量胸腔積液的病人，為了明確診斷，同時(shí)也是為了治療，我們必須得胸腔穿刺抽液或置管引流。操作很順利，病人回到病床上休息了。十多分鐘后護士過(guò)來(lái)喊你，說(shuō)剛剛胸穿的病人現在呼吸困難......

　　不管是什么原因，對呼吸困難的病人給予吸氧是沒(méi)錯的，立即給予吸氧。這時(shí)候我們必須立即思考，到底呼吸困難的原因是什么。

　　1氣胸？

　　這是必須要考慮到的原因。但胸腔積液穿刺導致氣胸多是在操作過(guò)程中發(fā)生，較少在操作結束后才發(fā)生，比如局部浸潤麻醉時(shí)不小心刺到肺組織（可能性雖小，但有可能），穿刺針穿刺時(shí)刺破肺組織，穿刺針接注射器抽液時(shí)抽得過(guò)猛導致氣胸.....但一般只有在胸腔積液量少時(shí)，穿刺針才有可能刺破臟層胸膜而發(fā)生氣胸，因為此時(shí)胸壁與肺臟層胸膜距離較近，且肺臟會(huì )隨呼吸運動(dòng)擴張，一不小心就往槍口上撞。像這個(gè)病人，單側大量胸水，術(shù)前胸水B超定位提示其液段長(cháng)度（液性暗區厚度）250px以上（當然要結合液段高度及寬度），氣胸的可能性不大。有學(xué)者認為只要液段長(cháng)度大于150px氣胸的發(fā)生率就非常低了，畢竟穿刺針的長(cháng)度有限，且幾乎每個(gè)操作者都會(huì )非常小心。

　　值得指出的是，術(shù)前B超定位時(shí)，操作者最好是能跟過(guò)去看看定位具體情況，做到心中有數，穿刺時(shí)一定要保持與定位時(shí)相同的體位，并常規叩診，確定穿刺點(diǎn)無(wú)誤后再操作，操作時(shí)記得囑患者絕不要咳嗽，且必要時(shí)術(shù)前予強鎮咳治療，術(shù)中實(shí)在忍不住的話(huà)應立即停止操作并出針。工欲善其事必先利其器，傳統的帶橡膠管穿刺針在穿刺時(shí)需長(cháng)時(shí)間保持固定體位和避免咳嗽，此時(shí)若通過(guò)中心靜脈穿刺針置入中心靜脈導管引流則具有明顯優(yōu)勢。

　　病人到底是不是氣胸，在了解上述情況后，仍需要我們仔細查體（視觸叩聽(tīng)）及必要時(shí)急診床邊胸片，如果是氣胸，那就按照氣胸處理。

　　2血胸？

　　大量血胸是可以頃刻斃命的，所以必須迅速排除這種可能性。如果發(fā)生血胸，基本上都是在穿刺過(guò)程中損傷了肋間血管所致，所以從解剖上來(lái)講，所有的胸腔穿刺教程都警告我們要經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢進(jìn)針，抽液中應常規固定穿刺針，避免針頭擺動(dòng)損傷肺組織。盡管個(gè)體會(huì )有差異，但這樣做損傷到血管的概率是最小的。所以在穿刺時(shí)如果抽出血液（應與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性胸腔積液不凝，這是因為胸腹膜的去纖維化作用），應停止抽液，觀(guān)察血壓、脈搏、呼吸的變化。而如果穿刺很順利，結束后才發(fā)生血胸的可能性應該不大，結合查體及必要時(shí)急診床邊胸片，多能明確是否血胸。

　　3胸膜反應？

　　所謂的胸膜反應，是指在穿刺抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、呼吸困難、面色蒼白、脈搏細弱等表現（患者可能只有這些表現之一，并非全部），首次穿刺、精神緊張、空腹和年老體弱是最為常見(jiàn)誘因。而發(fā)生胸膜反應的主要原因是胸膜受到刺激引起迷走神經(jīng)反射所致，所以胸膜反應是在操作過(guò)程中發(fā)生，而非操作結束后才發(fā)生。假如是胸膜反應，應立即停止抽液，平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，監測生命體征，防治休克。有人說(shuō)，如果你做胸穿還沒(méi)把患者放倒過(guò)，那只能說(shuō)明你做的還不夠多，精辟，筆者做的遠不夠多。

　　4復張性肺水腫？

　　《內科學(xué)》在胸腔穿刺并發(fā)癥中只提了兩個(gè)并發(fā)癥，一個(gè)是胸膜反應，另一個(gè)則是復張性肺水腫。說(shuō)如果過(guò)快、過(guò)多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生復張后肺水腫或循環(huán)衰竭。表現為劇烈咳嗽、氣促、咳大量泡沫狀痰，心率增快，雙肺滿(mǎn)步濕羅音，PaO2/SpO2下降，如果拍攝胸片則顯示肺水腫征，其實(shí)就類(lèi)似心衰肺水腫（非心源性肺水腫），都是肺水腫，只不過(guò)病因誘因不同。

　　如何定義“過(guò)快、過(guò)多抽液”？教科書(shū)認為首次抽液不要超過(guò)700ml，以后不要超過(guò)1000ml，大量胸水者每周抽2-3次。而如果是放置中心靜脈導管引流，則需要間斷關(guān)閉，或者限制速度，而不要“一氣呵成”。當我們檢查這個(gè)病人的引流量時(shí)，發(fā)現已經(jīng)達到1300ml了，這個(gè)速度應該是相當快了，我們需要檢討自己的工作?；颊攥F在呼吸困難（較輕微），心率110次/分，但并無(wú)咳嗽、咳泡沫痰、氧和轉差等表現，肺部停止也無(wú)明顯濕羅音，經(jīng)過(guò)夾管、吸氧及休息后逐漸好轉?；颊呤欠衲茉\斷為復張性肺水腫？即使是該診斷，也是輕癥的。如果是嚴重的典型的復張性肺水腫，則需要酌情給予利尿、糖皮質(zhì)激素及必要時(shí)機械通氣治療（無(wú)創(chuàng )或有創(chuàng )）。