1名47歲白人男性，無(wú)既往病史，因既往2年內出現漸進(jìn)性呼吸困難就診于基層保健醫療診所。根據患者主訴，其呼吸困難隨勞動(dòng)惡化?；颊哂虚g歇性的咳痰咳嗽，痰液黃色，曾對短期抗生素有反應。無(wú)相關(guān)的胸部疼痛、咯血、發(fā)熱、夜間盜汗或體重降低。

　　根據患者的初始癥狀，醫生懷疑哮喘，因此處方沙丁胺醇，患者癥狀有輕度改善。但近期氣促惡化，以至于僅能在房子周?chē)p度活動(dòng)；患者既往周末時(shí)打高爾夫。家族史包括其他成員有類(lèi)似癥狀和“肝臟問(wèn)題”。既往10年內每周吸一包香煙，但6個(gè)月前戒煙，否認喝酒和吸毒。他否認使用任何藥物或維生素補充劑。

　　體格檢查

　　體格檢查顯示脈搏94次/分鐘，血壓130/85mmHg，呼吸頻率22次/分鐘，體溫37.1℃，SaO2為92%。頸部柔軟，無(wú)頸靜脈擴張或淋巴結病。心臟檢查顯示S1和S2正常，沒(méi)有雜音、摩擦音或奔馬率。

　　腹部柔軟，無(wú)肌緊張，無(wú)膨隆，有輕度肝腫大的證據。無(wú)下肢水腫、發(fā)紺和杵狀指。外周動(dòng)脈脈搏可觸及。皮膚檢查顯示右前臂疼痛并有結節。

　　神經(jīng)系統檢查結果正常。實(shí)驗室檢查，包括全血細胞計數和綜合代謝檢查顯示轉氨酶輕度升高。細胞質(zhì)抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（C-ANCA）滴度為陽(yáng)性，α-1抗胰蛋白酶（AAT）血清水平為10μmol/L。

　　肺功能檢查顯示FEV1為1.82L（52%的預測值），FEV1/FVC比值為68%。使用沙丁胺醇治療后FEV1并未改善。肺一氧化碳彌散量(DLCO)降低，為17.72ml/min/mmHg。

　　根據以上信息，您認為患者最可能的診斷是？

　　A.自身免疫性肝炎（AIH）

　　B.慢性支氣管炎

　　C.AAT缺陷（AATD）

　　D.支氣管擴張

　　E.Wegener肉芽腫?。ㄈ庋磕[與多血管炎）

　?。ㄔ\斷正確或分析思路清晰、有理有據者將酌情給予積分獎勵）

　　答案：C.AAT缺陷（AATD）

　　討論

　　對于早發(fā)性肺氣腫或慢阻肺的患者，在不考慮吸煙史的情況下，均應懷疑AATA。對于A(yíng)ATA患者，肝功能檢查結果升高；但是，這種異常在這些患者中不具有特異性。AATD是常染色體顯性疾??；因此，該患者中類(lèi)似癥狀的家族史提示AATD的可能性。C-ANCA血管炎與AATD系統性相關(guān)。

　　該患者的AAT水平為10μmol/L。AAT水平低于11μmol/L符合AATD；然而，僅AAT水平低對AATD的診斷具有低靈敏度。

　　標準肺部檢查在確定肺部疾病的嚴重程度中發(fā)揮重要作用，其特征在于肺總容量增加，FEV1降低，FEV1/FVC比降低。該患者FEV1為1.82L（預測值的52％），FEV1/FVC比為預測值的68％。

　　該患者的胸片顯示雙側下葉的半透明區域。HRCT顯示中葉和下葉肺氣腫。對于輕度AATD患者，這種發(fā)現在HRCT上可能會(huì )漏診。但對于中或重度AATD患者，肺基底實(shí)質(zhì)過(guò)度透亮缺失是其特征。

　　下葉主要表現為全腺泡型肺氣腫是AATD患者的典型表現；但對于嚴重的患者，可能與中心小葉肺氣腫無(wú)法區分。

　　AIH的診斷是不正確的，因其通常表現在沒(méi)有類(lèi)似癥狀家族史的年輕女性中。此外，在A(yíng)IH患者中，血清抗核抗體或抗平滑肌抗體結果是陽(yáng)性，AAT水平和表型在正常范圍內。

　　慢性支氣管炎的診斷是不正確的，因為患者的臨床病史不包括連續兩年內每年至少三個(gè)月咳痰。此外，AAT水平和表型在慢性支氣管炎中是正常的。

　　支氣管擴張可以排除，因為患者有慢性呼吸癥狀史（如咳膿性痰），并且這些患者的HRCT表現包括支氣管壁增厚和管腔擴張。此外，AAT水平和表型是支氣管擴張中是正常的。

　　肉芽腫性血管炎（PGA），既往稱(chēng)為韋格納肉芽腫（WG）也是不正確的，因為陽(yáng)性C-ANCA結果不是特異性診斷。此外，肉芽腫性血管炎作為一種血管炎綜合征，主要影響甚至、肺和上呼吸道，并且血液學(xué)結果、影像學(xué)結果和活檢結果均不同于A(yíng)ATD患者。

　　雖然AATD是相對常見(jiàn)的遺傳病癥，但該病通常未被診斷。慢阻肺和肝病在A(yíng)ATD患者中很常見(jiàn)。診斷為慢阻肺的患者中約1％~5％被認為具有AATD。肝臟疾病的發(fā)病率隨時(shí)間增加。

　　具體的發(fā)病率和死亡率不清楚。不是所有具有純合缺陷的個(gè)體都顯示出肺氣腫或肝硬化，并且該病癥通常未被檢測到?；颊呙枋鼍哂卸嗄甑陌Y狀，在診斷之前由多位醫師檢查出。癥狀表現和診斷之間的中值時(shí)間約為8年。有癥狀的患者死亡率高。

　　AATD的早期癥狀包括喘息，間歇性咳嗽和咳痰。AATD患者最初的呼吸困難只有高度勞動(dòng)時(shí)才明顯。最終，疾病受限于輕度勞動(dòng)。

　　吸煙加速AATD患者的肺氣腫進(jìn)展，感染和暴露于灰塵或煙霧還可以增加癥狀的發(fā)作或疾病惡化進(jìn)展。

　　AATD的肺氣腫不能通過(guò)單一的身體指征證實(shí)，任何原因導致的肺氣腫相關(guān)的大多數體征很容易漏診。無(wú)論是否存在呼吸道癥狀，對不明原因的肝臟疾病應該檢查AATD的可能性。必須檢查慢性肝病和脂膜炎。肝腫大不是AATD的特異性診斷，但也可以存在于A(yíng)ATD中。