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糖友愛(ài)肝請少吃果糖——警惕糖尿病的親密伙伴(3)

2017-08-31 來(lái)源:糖尿病天地  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)之一,根據預后不同可分為非酒精性脂肪肝(NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH),其中后者的病變程度更為嚴重,包括纖維化、肝硬化和肝細胞癌。與普通人群相比,NASH具有高病死率,肝臟疾病已成為心血管疾病和癌癥之后的第三大常見(jiàn)死因。

   非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)之一,根據預后不同可分為非酒精性脂肪肝(NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH),其中后者的病變程度更為嚴重,包括纖維化、肝硬化和肝細胞癌。與普通人群相比,NASH具有高病死率,肝臟疾病已成為心血管疾病和癌癥之后的第三大常見(jiàn)死因。通常,NAFLD在兒童及成人中均為一種緩慢發(fā)展的疾病,NAFL患者每14年、NASH患者每7年進(jìn)展1個(gè)纖維化階段,但也有約20%的患者纖維化發(fā)展迅速,而且存在高血壓時(shí)速度翻倍。

 
  NAFLD原本是西方發(fā)達國家最常見(jiàn)的代謝性肝病,其發(fā)病率在成人中約為30%,在肥胖人群中約為46%,在2型糖尿病患者中約為53%.隨著(zhù)我國居民飲食西方化、高熱量飲食以及飽和脂肪、精制碳水化合物、含糖飲料及果糖攝入的增多,我國NAFLD的患病率也在逐年升高,而且出現低齡化趨勢。兒童青少年中NAFLD的防治尤其應當重視,有研究報道,超過(guò)10%的NAFLD兒童青少年患者可出現進(jìn)展性肝纖維化,并具有進(jìn)展為嚴重肝臟疾病的風(fēng)險,NASH相關(guān)肝硬化的病案報告最早見(jiàn)于8歲兒童。因此,特別提醒大家,高果糖攝入(很多甜味飲料和食品)會(huì )增加NASH和進(jìn)展期肝纖維化的風(fēng)險。
 
  與糖尿病的關(guān)聯(lián)
 
  研究發(fā)現,NAFLD與肝臟、肌肉及脂肪組織的胰島素抵抗以及代謝綜合征密切相關(guān)。代謝綜合征的所有組分(血糖異常、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白膽固醇、肥胖/腰圍增加、高血壓)均與肝臟脂肪含量有關(guān),因此存在任一問(wèn)題的患者都應評估NAFLD風(fēng)險,同樣地,NAFLD患者也需要評估代謝綜合征的所有組分。
 
  大家知道,2型糖尿病患者常伴隨著(zhù)胰島素抵抗、肥胖、血脂異常、肝臟酶學(xué)異常。研究顯示,2型糖尿病及其高危人群中NAFLD患病率均高于普通人群,糖代謝異常與NAFLD的嚴重程度、NASH進(jìn)展(進(jìn)展期肝纖維化和肝細胞癌的發(fā)生)密切相關(guān);反之,NAFLD患者發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險增加2~5倍。英國國家衛生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)2016年發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病評估與管理指南》中專(zhuān)門(mén)指出,2型糖尿病和代謝綜合征人群中NAFLD更為常見(jiàn),而NAFLD是2型糖尿病、高血壓和慢性腎功能不全的危險因素,對于2型糖尿病患者來(lái)說(shuō),NAFLD是心房顫動(dòng)、心肌梗死、缺血性卒中和心源性死亡的危險因素。
 
  自我風(fēng)險評估
 
  歐洲肝臟研究學(xué)會(huì )、歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì )和歐洲肥胖癥研究學(xué)會(huì )于2016年聯(lián)合發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病臨床實(shí)踐指南》建議:(1)普通人群:所有持續肝臟酶學(xué)異常的個(gè)體均應篩查NAFLD,所有存在脂肪變性的個(gè)體均應篩查代謝綜合征的特征。(2)NAFLD患者:需要通過(guò)空腹或隨機血糖或糖化血紅蛋白篩查糖尿病,如有可能在高危組通過(guò)75克口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)進(jìn)行糖篩。(3)代謝綜合征人群:應常規通過(guò)肝臟酶學(xué)和(或)超聲篩查NAFLD,高?;颊撸挲g>50歲,2型糖尿?。┙ㄗh查找有無(wú)進(jìn)展期疾?。蠢w維化NASH)。(4)2型糖尿病患者:無(wú)論肝酶水平如何均應查找是否存在NAFLD。
 
  我們總說(shuō)肥胖(尤其是腹型肥胖)是萬(wàn)病之源,對于NAFLD來(lái)說(shuō)同樣如此。研究顯示,體質(zhì)指數(BMI)和腰圍與NAFLD的存在呈正相關(guān),在老年人群中的預測價(jià)值更大。如同時(shí)存在肥胖的其他常見(jiàn)并發(fā)癥,如2型糖尿病、睡眠呼吸暫停、多囊卵巢綜合征、其他內分泌紊亂(性機能減退等),NAFLD發(fā)生風(fēng)險更高,程度也更重。特別需要說(shuō)明的是,對于BMI<25kg/m2但存在內臟脂肪聚集或脂肪組織功能障礙的患者可能表現為肝臟轉氨酶正常的NAFLD。多數體型偏瘦的NAFLD患者即使代謝紊亂程度不及超重或肥胖的NAFLD患者,但同樣會(huì )表現出胰島素抵抗和體脂分布改變。這一點(diǎn)對于我們中國人來(lái)說(shuō)需要特別重視。大家可能聽(tīng)說(shuō)過(guò),相較于白種人,中國人胖得比較含蓄,即BMI水平較低但體脂趨于向腹腔內積聚,因而更容易形成腹型肥胖,正常體重(BMI<25kg/m2)人群中也有約14%的人腹內脂肪嚴重堆積。因此,大家在平時(shí)自我監測的時(shí)候,不能只測體重還要測量腰圍。
 
  超聲被作為NAFLD的一線(xiàn)影像學(xué)診斷方法,血清學(xué)標志物和評分可作為替代方法。盡管超聲檢查價(jià)格便宜且容易獲得,但其敏感性不及診斷脂肪變性的金標準——核磁共振成像(MRI),特別是對于脂肪變性程度較輕或嚴重肥胖的個(gè)體,臨床上可借助一些脂肪變性評分和胰島素抵抗評估指標來(lái)提高預測的可靠性。

  糖友治療特點(diǎn)
 
  與其他代謝性疾病一樣,生活方式干預是防治NAFLD的基礎手段,應盡可能地減少攝入促進(jìn)NAFLD的食物,如加工食品、果糖含量高的食物和飲料,而有氧運動(dòng)和耐力訓練均對減少肝臟內脂肪有效嗎,可根據個(gè)人喜好選擇能夠長(cháng)期堅持的運動(dòng)方案。還需要提醒大家的是,臨床上診斷NAFLD時(shí)需要排除繼發(fā)原因和過(guò)量飲酒(每日酒精攝入量男性超過(guò)30克,女性超過(guò)20克)。酒精對肝臟的損傷與飲酒種類(lèi)、飲酒方式、飲酒時(shí)間和個(gè)體易感性等因素有關(guān),但如果同時(shí)存在代謝風(fēng)險因素,盡管代謝風(fēng)險因素對脂肪變性的整體影響要高于酒精,即便中等量飲酒仍然會(huì )顯著(zhù)增加發(fā)展成NAFLD的風(fēng)險,所以建議飲酒者將每日飲酒量控制在上述標準以?xún)取?/div>
 
  對于肝纖維化明顯的NASH患者、纖維化進(jìn)展風(fēng)險增加(年齡>50歲、糖尿病、代謝綜合征、谷丙轉氨酶[ALT]升高)的早期NASH患者可考慮予以藥物治療,不過(guò)到目前為止,還沒(méi)有任何藥物得到臨床試驗驗證并被藥監部門(mén)批準用于NASH治療,鑒于患者常合并多種疾病,存在多重用藥,安全性和耐受性是我們需要首先考慮的因素。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō),糖尿病患者反而享有一箭雙雕的治療優(yōu)勢。鑒于胰島素抵抗與NAFLD關(guān)系密切,臨床研究較多的就是胰島素增敏劑,其中二甲雙胍對肝臟脂肪作用很弱暫缺乏使用證據,上市時(shí)間較短的腸降血糖素類(lèi)藥物雖表現出有利的跡象但仍有待考驗,所以目前臨床上常用的是噻唑烷二酮類(lèi)藥物吡格列酮,當然使用時(shí)需全面評估安全性和耐受性。另一個(gè)常用的藥物是維生素E,臨床上也有兩藥聯(lián)用的做法。對于生活方式干預和藥物治療無(wú)反應的患者,還可以考慮進(jìn)行減肥(代謝)手術(shù)。
 
  最后需要說(shuō)明的是,盡管胰島素治療會(huì )增加體脂,但并不會(huì )促進(jìn)糖尿病患者的NAFLD進(jìn)展或惡化。此外,對于糖尿病患者常用的他汀類(lèi)藥物,雖然現有研究并未充分證實(shí)其能夠改善肝臟疾病,但正在服用他汀類(lèi)藥物的患者即便發(fā)現NAFLD仍可繼續服用,不過(guò),無(wú)論服藥前肝酶是否有異常,在服用3個(gè)月內若出現肝酶水平翻倍或更高都應考慮停用他汀。
 
  相關(guān)閱讀——NAFLD的中成藥選擇
 
  中西醫結合治療NAFLD會(huì )收到更好的效果,中國中西醫結合學(xué)會(huì )曾專(zhuān)門(mén)組織專(zhuān)家編寫(xiě)了《非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診療共識意見(jiàn)》,其中對于中成藥的規范使用給出了建議。需要特別強調的是,所有藥物的選擇和使用都應在專(zhuān)業(yè)中醫師指導下進(jìn)行。
 
  肝郁氣滯型:患者除肝區不適、兩脅脹痛外,還伴有抑郁煩悶、胸悶、愛(ài)嘆氣等表現,女性還可伴有月經(jīng)不調、乳房脹痛等癥。適用柴胡疏肝散(丸、顆粒)。
 
  肝郁脾虛型:患者除胸脅脹悶、抑郁不舒外,還伴有倦怠乏力、腹痛欲瀉或腹脹不適,有些患者還會(huì )出現食欲不振、惡心嘔吐,舌體兩側可出現齒痕。適用逍遙散。
 
  痰濕內阻型:患者多體態(tài)肥胖,會(huì )出現右脅不適或脹悶,多伴有周身困重或倦怠無(wú)力、大便粘滯不爽,有些患者可出現頭暈惡心??勺们檫x用桑葛降脂丸、殼脂膠囊、絞股藍總甙片(膠囊)。
 
  濕熱蘊結型:患者除了右脅脹痛、大便黏膩不爽、周身困重,還常伴口中發(fā)粘或口干口苦、小便黃、舌苔黃膩等表現??勺们檫x用茵梔黃顆粒、強肝膠囊。
 
  痰瘀互結型:患者表現為脅肋刺痛或鈍痛,常見(jiàn)面色晦暗、形體肥胖,還可出現納呆厭油、咳吐痰涎、四肢沉重,舌體可見(jiàn)瘀斑。適用大黃蟄蟲(chóng)丸。
 
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