泌尿系結核的鑒別診斷

　　泌尿系結核大多繼發(fā)于肺結核。結核病變主要侵犯腎臟引起腎結核（Tubercurosisofkidney），但往往蔓延至膀胱時(shí)才出現典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。

　　[鑒別診斷]

　　泌尿系結核的鑒別診斷：

　?。?）

　?。?）精囊鈣化多為結核性，前列腺結核的鈣化應與結石相鑒別。

　?。?）結核性腎積水應與非結核性積水鑒別。

　　[影像學(xué)表現]

　　1.平片

　?。?）腎實(shí)質(zhì)鈣化是主要所見(jiàn)，其鈣化灶密度較低，不甚清晰，是由于干酪壞死物質(zhì)內有少量鈣鹽沉積所致。鈣化灶可很小，單發(fā)，也可分散而多發(fā)。當出現全腎鈣化，腎可萎縮變小，腎功能很差或無(wú)功能，這種全腎彌漫性鈣化稱(chēng)為“自截腎”，常見(jiàn)于晚期腎結核。

　?。?）輸尿管鈣化：沿患結核的輸尿管零散鈣鹽沉著(zhù)。

　?。?）膀胱鈣化：多在膀胱壁上有致密影。

　?。?）前列腺、精囊、輸精管也有散在或彎曲的致密線(xiàn)點(diǎn)狀陰影。

　　2.尿路造影及CT表現

　?。?）腎結核累及腎錐尖端后尿路造影開(kāi)始顯示早期改變，表現為某盞有輕度模糊不規則的外形。病變繼續擴大，則腎小盞也擴大并伴有不規則的破壞，說(shuō)明腎錐體及皮質(zhì)已發(fā)生糜爛壞死，病變進(jìn)一步發(fā)展，腎盞外形如羽毛狀或蟲(chóng)蝕狀壞死，盞外可見(jiàn)已有造影劑進(jìn)入，甚至受累的腎盞與空洞之間的瘺道也可看見(jiàn)。

　?。?）腎結核晚期可見(jiàn)腎內有廣泛的干酪壞死空洞，呈大而不規則的造影劑可充盈的破壞灶，此種空腔在增強的CT圖像中顯示更為清楚，腔內積膿液，呈水樣密度，且不增強。廣泛的腎結核破壞，同時(shí)有修復作用，大量鈣鹽沉積在腎干酪壞死灶，可成無(wú)功能的腎，稱(chēng)“自截腎”。

　?。?）輸尿管結核早期表現為輸尿管擴張，邊緣呈蟲(chóng)蝕狀，這是由于結模侵犯了輸尿管肌層引起張力失調及多發(fā)潰瘍所致。繼而輸尿管壁增厚變粗，失去彈性，蠕動(dòng)消失。當有較大量纖維化瘢痕變形時(shí)，輸尿管腔狹窄或狹窄與擴張交替出現，表現為串珠狀、螺旋狀，最后可成一短而僵直的細管，甚至完全閉鎖，均伴有患側腎積水。

　?。?）膀胱結核多由于上尿路結核下行蔓延引起。在膀胱輸尿管交界處出現模糊不清邊緣不整現象，容積也減少，痙攣及纖維化，出現“小膀胱征”。有時(shí)可見(jiàn)膀胱壁上出現片狀鈣化灶。若膀胱結核累及健側膀胱輸尿管口，引起括約肌閉鎖不全，發(fā)生尿回流現象，即形成健側腎積水現象。

　?。?）泌尿系結核可播及生殖器官，在男性為前列腺、精囊、附睪、輸精管，這主要是通過(guò)腎結核尿中的結核桿菌經(jīng)后尿道前列腺小管和射精管口進(jìn)入前列腺和精囊，再由輸精管至附睪及睪丸，也可通過(guò)血行播散至這些器官。

　　3.B超：早期不能發(fā)現。中晚期可顯示：

　?、俳Y核空洞：?jiǎn)位蚨鄠€(gè)液性暗區，邊緣不光滑，內有散在光點(diǎn)。

　?、谀I實(shí)質(zhì)鈣化：小者呈小光團伴聲影，大者全腎鈣化，顯示密集的弧形光團伴后聲影。

　?、鄄∽儚V泛成為膿腎時(shí)，出現腎積水聲像。

　?、苣I包膜模糊或腎縮小變形。

　　泌尿系結核的治療

　　泌尿系結核大多繼發(fā)于肺結核。結核病變主要侵犯腎臟引起腎結核（Tubercurosisofkidney），但往往蔓延至膀胱時(shí)才出現典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。

　　[治療]

　　泌尿系結核是全身性疾病。故須重視全身的治療。包括營(yíng)養、環(huán)境、休息、醫療體育等?，F代化學(xué)治療的進(jìn)展,使泌尿系結核的治療原則有所改變,以藥物治療為主，配合必要的手術(shù)治療。早期泌尿系結核病變較輕，范圍局限。在正確使用抗結核藥物治療后，多能治愈。只有在腎臟破壞嚴重或泌尿系統有嚴重并發(fā)癥,如輸尿管狹窄、膀胱結核性攣縮伴對側腎積水時(shí),才需要手術(shù)治療。手術(shù)旨在去除不可修復的破壞病灶，解除梗阻，搶救腎功能。

　　腎切除術(shù)適用于廣泛破壞的一側腎結核，或結核腎伴嚴重繼發(fā)感染而喪失功能者，此時(shí)可將病腎切除。雙腎結核并不是手術(shù)的絕對禁忌，一側腎結核破壞無(wú)功能，另一側病變較輕仍可將破壞嚴重的一側腎切除。

　　腎部分切除術(shù)適用于結核病灶局限于腎一極而藥物不能治愈，同時(shí)腎盞和輸尿管均無(wú)改變者。若唯一有功能的腎需作腎部分切除時(shí)，應保留2/3的腎組織以免引起腎功能不全，適應癥必須嚴格掌握。由于藥物治療的進(jìn)步，部分腎切除已極少應用于腎結核的治療。

　　腎病灶消除術(shù)適用于腎實(shí)質(zhì)內完全閉合或引流不暢難以愈合的結核性空洞。腔內充滿(mǎn)干酪樣物質(zhì)者，藥物治療常不能奏效，且為潛伏感染的來(lái)源。通過(guò)切開(kāi)清除，可防止膿腫擴大或破潰，并可保留未受損害的腎組織。

　　腎結核并發(fā)嚴重膀胱結核伴對側腎積水或雙腎結核功能不良者，治療上較為復雜，應積極搶救，盡量保存腎組織，恢復腎功能。

　　常用的抗結核藥物有利福平、異煙肼,吡嗪酰胺、乙胺丁醇及鏈霉素等。一般都選用二種或三種藥物聯(lián)合應用效果較好，可延緩耐藥性的出現并減少毒性反應。應用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺三者合用可將療程縮至6個(gè)月至1年。

　　[預后和預防]

　　早期結核病變未波及膀胱時(shí)，正確應用抗結核藥和手術(shù)治療應能治愈，治愈率可達90～95％以上，若伴有嚴重膀胱結核造成對側腎積水或兩側腎結核致使腎功能衰竭時(shí),可死于尿毒癥。其預后取決于:①全身情況和泌尿系以外的結核病狀況；②膀胱結核病變的輕重；③對側腎臟病變和功能情況；④治療的時(shí)機和治療的正確性包括藥物的選用，病人對抗結核藥物的耐受性和結核桿菌的敏感性以及尿路有無(wú)梗阻等因素。

　　[預防]

　　泌尿系結核的根本措施是預防肺結核。重視肺結核和其他結核病患者的尿液檢查，可早期發(fā)現泌尿系結核。

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