加拿大是全球高血壓防治做得最好的國家之一，該國取得的卓越成績(jì)與每年更新推廣高血壓指南和高血壓教育計劃（CHEP）密不可分。加拿大成人高血壓指南的內容包括14個(gè)臨床中常見(jiàn)問(wèn)題，涵蓋了血壓測量、診斷、風(fēng)險評估、預防與治療、患者依從性等相關(guān)建議。

　　該指南的特點(diǎn)是：更新快，將最新循證證據迅速轉化指導臨床實(shí)踐；更新內容顯示清晰，方便閱讀，易于掌握。每個(gè)問(wèn)題內容的修訂都經(jīng)過(guò)3-6位專(zhuān)家，再通過(guò)大約40名CHEP成員開(kāi)會(huì )討論，如果超過(guò)70%的成員投票同意，指南獲得更新或修訂。

　　2017加拿大高血壓指南的修改要點(diǎn)

　　本次指南更新所涉及的臨床常見(jiàn)問(wèn)題不多，包括腎血管性高血壓的評估，無(wú)強適應證的成人高血壓患者的治療指征和成人抗高血壓藥物的選擇。

　　CHEP專(zhuān)家委員在2015年就增加了診室自動(dòng)血壓測量（AOBP）的內容。AOBP提高了測量的重復性，有益于排除白大衣性高血壓；能夠更好地評估高血壓靶器官損害。必須強調，AOBP測量的血壓值比傳統診室手測血壓偏低（收縮壓約低8-20mmHg，舒張壓約低3-13mmHg）?？紤]到目前臨床試驗的證據主要來(lái)自傳統的診室血壓測量，新指南提醒注意：以后所有的降壓治療閾值和靶目標值均指診室血壓的非自動(dòng)化測量值。

　　在成人抗高血壓藥物的選擇方面，新指南認為，對于舒張期高血壓和收縮-舒張期高血壓，噻嗪型和噻嗪樣利尿劑都是初始和維持治療的選擇，若單藥治療更推薦長(cháng)效的噻嗪樣利尿劑（級別B）。新指南指出最初降壓治療的選擇應該是單藥或單藥組合（單片復方制劑）。關(guān)于聯(lián)合用藥，新指南特別推薦ACE抑制劑與CCB組成的單片復方制劑（SPC，級別A，支持依據為ACCOMPLISH研究證據）；也推薦ARB與CCB組成的SPC（級別B），利尿劑分別與ACE抑制劑或ARB組成的SPC（級別B）。

　　新指南在腎血管性高血壓的評估方面增加了肌纖維發(fā)育不良（fibromusculardysplasia，FMD）致腎動(dòng)脈狹窄的診治建議。FMD是一種少見(jiàn)的、特發(fā)性、節段性、非動(dòng)脈粥樣硬化的血管疾病，主要見(jiàn)于女性特別是青年女性。對于FMD相關(guān)的腎動(dòng)脈狹窄引起高血壓的患者，應考慮血運重建（級別D）；對這類(lèi)患者建議行腎動(dòng)脈血管成形術(shù)；為避免圍手術(shù)期夾層的發(fā)生，除非有必要不推薦支架置入（級別D）。新指南還推薦了FMD相關(guān)腎動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)指征。

　　老年人降壓治療的驚人修改讓人質(zhì)疑

　　新指南啟動(dòng)治療的血壓閾值并沒(méi)有變化，即：無(wú)大血管靶器官損傷或其它心血管危險因素的患者，平均收縮壓≥160mmHg或平均舒張壓≥100mg，應予降壓治療（推薦等級為A級）；對于平均舒張壓≥90mmHg、平均收縮壓≥140mmHg（140-160mmHg級別B；>160mmHg級別A)，且存在大血管靶器官損傷或其它心血管獨立危險因素的患者，應予降壓治療。

　　最值得關(guān)注的變化在于不再將年齡和衰弱狀態(tài)作為啟動(dòng)降壓治療的依據。其修訂依據來(lái)自HYVET研究的事后分析(BMCMed,2015,13:78)和SPRINT研究對75歲以上人群的分析結果（JAMA2016;315:2673-82），由此認為老年高血壓患者受益于血壓降低，而與基礎的衰弱無(wú)關(guān)。

　　支撐加拿大新指南修改的HYVET亞組分析是一種事后的探索性分析，有可能破壞預先設定的隨機分組，引入偏倚導致假陽(yáng)性率增高或使結論不夠客觀(guān)。事后的亞組分析需要確證性研究進(jìn)行確認，不宜貿然作出草率的結論。SPRINT研究雖然預設了75歲以上的亞組，但通過(guò)測量步速和問(wèn)卷，大部分老年人的虛弱指數僅為0.2左右。

　　衰弱（Frailty）是老年人因多系統生理儲備減少和失調，使機體脆弱性增加、維持自穩能力降低的一種可識別的臨床狀態(tài)或綜合征。65歲以上老年人衰弱的患病率為7-49%，80歲以上老年人可達20%。醫生常由于將注意力放在特定疾病而忽視了衰弱。在未識別衰弱的情況下進(jìn)行常規的醫療干預，對衰弱老年人可能會(huì )有風(fēng)險和危害。

　　必須指出，入選HYVET研究的都是能夠來(lái)門(mén)診就醫、生活能夠基本自理、不存在認知障礙的高齡老人，并且排除了虛弱或有嚴重臨床意義并存病者（例如，心肌梗死、腦卒中和糖尿病分別只占4.2%、8.9%和6.9%）。由于入選嚴格，初期試驗進(jìn)程十分緩慢，我國參加研究以后才加快了進(jìn)程，這是不少人都知道的基本事實(shí)。而SPRINT研究除了排除有卒中病史、糖尿病、心力衰竭、大量蛋白尿、終末期腎病人群之外，也排除了體位性低血壓，這就限制了研究結果的適用范圍。因此，HYVET和SPRINT研究的老年受試者只能夠代表特定人群而不能代表所有的老年人特別是虛弱人群。

　　多種疾病并存、虛弱、喪失自理能力以及多重用藥的流行率，在80歲后大幅增加。對有如此復雜情況的老年患者的高血壓管理，存在著(zhù)許多不確定性。由于臨床試驗通常將虛弱、存在多種疾病的老年人排除在外，因此，基于這些試驗的指南建議也許不適合他們。高齡虛弱患者的血壓管理策略既不同于一般中青年患者，也不同于體質(zhì)健康的高齡人群，不宜提倡標準化治療而需個(gè)體化治療。