近日，在2017中國國際心力衰竭大會(huì )（CIHFC）暨中國醫師協(xié)會(huì )心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì )年會(huì )上，北京安貞醫院吳學(xué)思教授針對心力衰竭中利尿劑應用的幾個(gè)問(wèn)題或者誤區進(jìn)行了解惑答疑。

　　收縮性心力衰竭的規范藥物治療包括改善癥狀的治療和改善重構和預后的治療（生物學(xué)治療）。前者包括利尿劑和正性肌力藥物，后者包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。其中，利尿劑在心力衰竭治療中具有基礎地位。

　　吳學(xué)思教授介紹，利尿劑可更快地緩解心力衰竭癥狀，是唯一能夠充分控制心衰液體潴留的藥物。但是，單一利尿劑不能保持長(cháng)期臨床穩定。利尿劑的作用機制包括：增加尿量排泄，減輕液體潴留；降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重；改善心功能、癥狀和運動(dòng)耐量。

　　問(wèn)題一：利尿劑治療心衰，是否沒(méi)有循證醫學(xué)證據？

　　至今尚無(wú)利尿劑治療心衰的大型長(cháng)期臨床試驗，不過(guò)多數心衰干預試驗的患者均同時(shí)服用利尿劑。試圖用ACEI替代利尿劑的試驗皆導致肺和外周淤血，而無(wú)法進(jìn)行下去。

　　【利尿劑適應證】所有心衰患者，有液體潴留的證據或原先有過(guò)液體潴留者，均應給予利尿劑，且應在出現水鈉潴留的早期應用。階段B的心衰患者，從無(wú)鈉水潴留，不需要應用利尿劑。

　　問(wèn)題二：利尿劑應盡量少用嗎？不能大劑量用嗎？

　　利尿劑必需盡早應用。因為利尿劑緩解癥狀最迅速，數小時(shí)或數天內即可發(fā)揮作用，而ACEI、β受體阻滯劑需數周或數月才能達到顯著(zhù)效果。

　　利尿劑應該與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應用。（I，C）

　　合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。不合理應用包括：（1）用量不足：液體潴留會(huì )降低ACEI的反應性；增加使用β受體阻滯劑的危險。（2）不恰當的大劑量：可導致血容量不足、低血壓和腎功能不全。

　　【藥物選擇】袢利尿劑應作為首選；噻嗪類(lèi)僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者。（I，B）

　　【臨床應用】利尿劑的起始和維持：通常從小劑量開(kāi)始——氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d，逐漸加量；氫氯噻嗪常用劑量12.5-25mg，100mg/d達最大效應，呋塞米劑量不受限制。（I，B）

　　問(wèn)題三：水腫消失，利尿劑是否應停用？

　　長(cháng)期維持，檢測體重：一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩定），即以最小有效劑量長(cháng)期維持。在長(cháng)期維持期間，仍應根據液體潴留情況隨時(shí)調整劑量（I，B）。每日體重變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標（I，C）。

　　利尿劑的不良作用包括電解質(zhì)丟失，神經(jīng)內分泌激活，低血壓和氮質(zhì)血癥。利尿劑的使用可激活內源性神經(jīng)內分泌系統，特別是RAAS。長(cháng)期激活會(huì )促進(jìn)疾病發(fā)展，除非患者同時(shí)接受神經(jīng)內分泌抑制劑治療。因此，利尿劑應該與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應用。

　　長(cháng)期服用利尿劑應嚴密觀(guān)察不良反應的出現，如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全，特別在服用大劑量和聯(lián)合用藥時(shí)（I，B）。

　　問(wèn)題四：保鉀利尿劑需用大劑量嗎？

　　利尿劑可引起低鉀血癥、低鎂血癥，而誘發(fā)心律失常，當RAAS高度激活時(shí)尤其容易發(fā)生。聯(lián)用ACEI或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內酯常能預防鉀鹽、鎂鹽的丟失。RALES試驗表明，小劑量螺內酯（20mg/d）與ACEI及袢利尿劑合用是安全的。

　　醛固酮受體拮抗劑（螺內酯）I類(lèi)推薦的適應證：中、重度心衰，II～IV級患者；及急性心梗后并發(fā)心衰者。

　　必須權衡其利弊，指南指出：在不能檢測血鉀和腎功能的情況下，使用醛固酮受體拮抗劑風(fēng)險大于益處。

　　心衰中應用此類(lèi)藥物的目的是“生物學(xué)治療”，而不是作為利尿劑。其劑量不宜過(guò)大，如螺內酯起始劑量10mg/天，大劑量20mg/天，有時(shí)也可隔日給予。

　　問(wèn)題五：低鈉就補鹽？血壓低時(shí)就停利尿劑嗎？

　　首先應分清是哪種低鈉血癥。缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療予以補充鈉鹽；稀釋性低鈉血癥又稱(chēng)難治性水腫，屬高血容量性低鈉血癥，尿少而比重低，治療應限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。

　　出現低血壓時(shí)：無(wú)液體潴留，且有氮質(zhì)血癥（利尿劑過(guò)量、血容量減少）——應減少利尿劑用量；有持續液體潴留（心衰惡化：終末器官灌注不足）——應繼續利尿，并可短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺（I，C）。

　　利尿劑抵抗時(shí)常伴有心衰癥狀?lèi)夯?。對策為：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續靜脈滴注（10-40mg/h）；2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物，如多巴胺100-250μg/min。

　　監測體重：每日測定體重以早期發(fā)現液體潴留。如在3天內體重突然增加2kg以上，應考慮患者已經(jīng)有鈉水潴留（可為隱性水腫），需加大利尿劑劑量。

　　問(wèn)題六：只利尿不限鹽、不限靜脈輸液?jiǎn)幔?/strong>