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專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)：急性腦炎診斷治療之我見(jiàn)

2017-01-26 來(lái)源：醫脈通急診重癥科  標簽： 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：對于懷疑為腦炎的病人，首先是解決任何突發(fā)的神經(jīng)系統或全身性的問(wèn)題。因此，需要緊急評估患者的氣道、呼吸以及循環(huán)系統，同時(shí)評估患者是否具有腦水腫和癲癇持續狀態(tài)。

　　急性腦炎是腦實(shí)質(zhì)感染的結果，由感染或自身免疫引起，在世界范圍內發(fā)病率及死亡率均較高。典型患者表現為發(fā)熱及腦病，并且可能出現性格改變、癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)功能缺失。診斷需要綜合臨床表現、實(shí)驗室檢查、神經(jīng)影像學(xué)及電生理學(xué)的檢查結果。治療包括支持治療，如果病因明確的話(huà)，還包括根本病因的治療。

　　臨床處理第一步

　　對于懷疑為腦炎的病人，首先是解決任何突發(fā)的神經(jīng)系統或全身性的問(wèn)題。因此，需要緊急評估患者的氣道、呼吸以及循環(huán)系統，同時(shí)評估患者是否具有腦水腫和癲癇持續狀態(tài)。懷疑存在顱內壓（intracranialpressure，ICP）增高及占位效應者，應當及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，并且如果確認的話(huà)，采取措施降低顱內壓。癲癇持續狀態(tài)需要靜脈注射藥物控制，如勞拉西泮和/或磷苯妥英。如果存在持續發(fā)作的癲癇或臨床無(wú)法評估的正在發(fā)作的癲癇，連續監測腦電圖（electroencephalography，EEG）有助于癲癇治療的優(yōu)化。

　　病情穩定后進(jìn)行診斷

　　一旦患者病情穩定，便可對其進(jìn)行具體診斷。輔助檢查應當直接針對腦炎的診斷——強調對于特定可治療病因的早期確定——并且對于類(lèi)似腦炎的病癥進(jìn)行排除。所有懷疑腦炎的患者應當進(jìn)行導致腦病其他病因的常規檢查。另外，血培養、腦部MRI，包括DWI序列及增強掃描，以及EEG均應該完成。

　　除非存在禁忌癥，否則應當在開(kāi)放壓力下進(jìn)行腰椎穿刺檢查，同時(shí)采集腦脊液，進(jìn)行細胞計數、分類(lèi)、葡萄糖、蛋白質(zhì)、革蘭氏染色及培養、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒和腸道病毒、隱球菌抗原的聚合酶鏈式反應（polymerasechainreaction，PCR），和/或墨汁染色、VDRL、寡克隆帶和IgG。存在中樞神經(jīng)系統以外的臨床癥狀，應當進(jìn)行相應試驗（如，支氣管鏡、咽拭子、糞便培養）。

　　此外，患者年齡（嬰兒或兒童）、特異癥狀或體征、宿主因素、地理或季節因素或臨床特別的發(fā)現可能提示需要進(jìn)行更多傳染性病原體和/或自體免疫疾病的相關(guān)檢查。

　　腦炎的治療

　　如果最初的臨床表現和此后評估支持腦炎的診斷，應當迅速靜脈給予阿昔洛韋治療，該藥物已被證明可以降低單純皰疹病毒腦炎（herpessimplexencephalitis，HSE）的死亡率。臨床強烈支持HSE的診斷，但是腦脊液PCR檢查不支持者，應當繼續給予阿昔洛韋，并且重復進(jìn)行腦脊液PCR檢查，雖然假陰性的幾率很小，但是的確存在。如果確定了其他的病原體，那么應當給予適當的抗微生物治療。

　　對于自身免疫性腦炎患者，一線(xiàn)治療主要包括皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物、靜脈注射免疫球蛋白或血漿置換，可以單獨進(jìn)行也可以聯(lián)合進(jìn)行。如果存在神經(jīng)炎癥，二線(xiàn)治療包括環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗。

　　盡管進(jìn)行了廣泛的病原學(xué)檢查，但當患者腦炎病因仍然不明時(shí)（此種病例可占50%），可以考慮經(jīng)驗性免疫抑制劑治療。但是任何臨床及影像學(xué)檢查顯示病情惡化時(shí)，應當及時(shí)進(jìn)行腦活檢。

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