流產(chǎn)概述

　　妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而自然終止為自然流產(chǎn)，發(fā)生率約15%-40%。分自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。

　　自然流產(chǎn)多為早期流產(chǎn)，50%-60%與胚胎染色體有關(guān)。胚胎著(zhù)床后31%發(fā)生自然流產(chǎn)，其中80%早期流產(chǎn)。早期流產(chǎn)中，約2/3隱性流產(chǎn)，即發(fā)生在月經(jīng)期前的流產(chǎn)，也稱(chēng)生化妊娠。

　　早期流產(chǎn)：12周前。

　　晚期流產(chǎn)：12-28周前。

　　流產(chǎn)分型

　　先兆流產(chǎn)：指妊娠28周前，出現少量陰道流血和（或）下腹疼痛，宮口未開(kāi)，胎膜未破，妊娠物尚未排出，子宮大小與停經(jīng)周數相符者。

　　難免流產(chǎn)：即不可避免流產(chǎn)，一般多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)，其癥狀為陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛逐漸加劇，或出現陰道流水（胎膜破裂）。

　　3種特殊類(lèi)型：

　　稽留流產(chǎn)：又稱(chēng)為過(guò)期流產(chǎn)或死胎不下。胚胎死亡而仍稽留于宮腔內者，且孕產(chǎn)物一般多在癥狀產(chǎn)生后1～2個(gè)月內排出。因此，皆規定胚胎停止發(fā)育后2個(gè)月尚未自然排出者，稱(chēng)為稽留流產(chǎn)。

　　感染性流產(chǎn)：指流產(chǎn)合并生殖系統感染。各種類(lèi)型的流產(chǎn)均可并發(fā)感染，包括選擇性或治療性的人工流產(chǎn)，但以不全流產(chǎn)、過(guò)期流產(chǎn)和非法墮胎為常見(jiàn)。

　　復發(fā)性流產(chǎn)：＞3次（包括3次），2次應該重視。

　　部分先兆流產(chǎn)經(jīng)保守治療可以繼續妊娠；復發(fā)性流產(chǎn)多無(wú)先兆流產(chǎn)的癥狀，但流產(chǎn)率高，經(jīng)特殊治療大部分可繼續妊娠。其余的不能繼續妊娠。

　　流產(chǎn)原因

　　胚胎因素、母體因素、父親因素、環(huán)境因素。

　　早期流產(chǎn)：胚胎染色體異常、內分泌異常、生殖免疫紊亂及血栓前狀態(tài)。

　　晚期流產(chǎn)：且胚胎停止發(fā)育者多見(jiàn)于血栓前狀態(tài)、感染等。胚胎新鮮者多子宮畸形、宮頸機能不全等解剖因素。

　　治療（早期流產(chǎn)、復發(fā)性流產(chǎn)）

　?。ㄒ唬┮话阒委煟撼醮稳焉锪鳟a(chǎn)多為胚胎染色體異常引起，發(fā)生率50%-60%，屬于自然淘汰，無(wú)需勉強保胎或給予特殊治療。

　　1.適當臥床休息，禁止性生活，解除精神緊張，適當補充維生素E、葉酸、復合維生素等。

　　2.對癥治療：陰道流血給予止血藥物，下腹腰骶部墜痛，適當給予解痙藥物治療（間苯三酚）。

　　3.對因治療：黃體功能不全者給予黃體酮或絨毛膜促性腺激素，甲狀腺功能減退者口服小劑量甲狀腺激素片。治療2周后，癥狀好轉，復查血HCG升高，彩超提示胚胎發(fā)育良好可以繼續妊娠，如癥狀加重，HCG升高不佳或下降，彩超提示胚胎發(fā)育不良，表明流產(chǎn)不可避免，則考慮終止妊娠。

　?。ǘ桶l(fā)性流產(chǎn)：流產(chǎn)次數增加，胚胎染色體異常檢出率低，孕前對可能的病因進(jìn)行全面排查，根據病因進(jìn)行針對性治療。

　　1.內分泌異常

　?。?）甲亢：對妊娠的影響

　　輕度影響不明顯，中、重度及甲亢癥狀未控制者，流產(chǎn)率11%-25%，妊娠高血壓發(fā)生率10倍以上，早產(chǎn)率45.8%，胎兒（FCR）發(fā)生率28.5%，胎盤(pán)早剝及圍產(chǎn)兒死亡率51.7%。

　　受孕時(shí)機：甲亢控制病情后可受孕。

　　碘治療結束半年后受孕。

　　藥物：丙硫氧嘧啶（PTU），肝損傷、急性腎衰，妊娠早期。

　　甲硫嘧啶（MMI）：孕前，胎兒畸形。

　　治療初期：2-4個(gè)月復查甲功，以后延長(cháng)4-6個(gè)月。

　　治療目標：甲狀腺激素水平在孕前正常范圍的上限。

　?。?）甲減：對妊娠的影響

　　大量研究表明，妊娠期甲減會(huì )增加流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)和妊娠期高血壓疾病等不良妊娠結局的風(fēng)險，且對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育有不良影響。而妊娠期亞臨床甲減也會(huì )增加不良妊娠結局發(fā)生的危險。

　　確診的甲減患者均需接受甲狀腺激素治療。建議當甲狀腺功能恢復正常3個(gè)月后考慮妊娠，孕期繼續治療并定期復查甲功。亞臨床甲減患者應酌情補充左甲狀腺素鈉，維持TSH水平妊娠早期0.1-2.5mU/L，妊娠中期0.2-3.0mU/L，妊娠晚期0.3-3.0mU/L，并可補充碘劑。用藥后在妊娠前半期每4周監測1次甲功，包括血清TSH，根據控制目標，調整用藥劑量，在妊娠26-32周檢測1次甲功。

　?。?）甲狀腺自身抗體陽(yáng)性

　　甲狀腺自身抗體陽(yáng)性包括TPOAb、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、TSH受體抗體（TRAb）。甲狀腺自身抗體陽(yáng)性患者流產(chǎn)風(fēng)險增加1倍。2012年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦對妊娠期高危孕婦進(jìn)行TPOAb的篩查。甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性孕婦需要定期檢測血清TSH，若發(fā)現TSH超過(guò)了妊娠特異性參考值范圍，應該給予L-T4治療。

　?。?）糖尿病對妊娠的影響

　　孕早期高血糖可致胚胎發(fā)育異常甚至死亡，由于妊娠反應進(jìn)食不足或胰島素過(guò)量所致的低血糖及胰島素不足所致的酮癥酸中毒等都可致流產(chǎn)的發(fā)生。發(fā)生流產(chǎn)的確切機制尚不清楚，可能與胰島素抵抗有關(guān)。

　　確診的糖尿病患者在血糖未控制前應采取避孕措施，于準備懷孕前3個(gè)月盡可能將血糖控制在正常范圍內，受孕前3個(gè)月應?？诜堤撬幐臑橐葝u素治療。一般妊娠期不推薦使用口服降糖藥。近年來(lái)研究口服降糖藥在妊娠期應用安全有效，如格列苯脲及二甲雙胍。

　?。?）多囊卵巢綜合癥（PCOS）

　　大量研究顯示，PCOS患者受孕后發(fā)生早期流產(chǎn)和妊娠期糖尿病的幾率明顯大于正常婦女，發(fā)病原因可能與黃體生成激素水平的升高、高雄激素血癥、胰島素抵抗、纖溶機制受損有關(guān)。復發(fā)性流產(chǎn)史患者孕前應全面檢查，存在胰島素抵抗及高胰島素血癥用二甲雙胍治療，存在血糖升高者盡快將血糖控制在理想水平，必要時(shí)給予胰島素治療。PCOS患者可能存在纖溶酶原激活物抑制物的水平升高及微血栓形成傾向，可進(jìn)行D-二聚體檢測，并給予低分子肝素治療。

　　2.生殖免疫紊亂

　　原因不明的自然流產(chǎn)中80%以上都與免疫因素有關(guān)，免疫紊亂是導致流產(chǎn)的重要原因。根據免疫類(lèi)型分自身免疫和同種免疫。

　　自身免疫：主要與抗磷脂綜合征、系統性紅斑狼瘡及干燥綜合征等自身免疫疾病和甲狀腺抗體陽(yáng)性等自身抗體有關(guān)。

　　同種免疫：主要與妊娠免疫耐受失衡相關(guān)，表現為封閉抗體陰性，淋巴細胞紊亂（有些細胞有關(guān)）。

　　一般認為不明原因的復發(fā)性流產(chǎn)是指同種免疫流產(chǎn)。

　　同種免疫流產(chǎn)治療：主動(dòng)免疫，被動(dòng)免疫機其他治療。

　　主動(dòng)免疫即淋巴細胞免疫治療，針對封閉抗體陰性者。轉陽(yáng)后指導受孕，孕后繼續治療3次，間隔4周。如復查陰性，暫不受孕，繼續治療4次，再復查封閉抗體，陰性，可在受孕時(shí)被動(dòng)免疫治療。靜脈注入免疫球蛋白。

　　對于抗磷脂抗體陽(yáng)性患者，孕前給予小劑量阿司匹林（50-75mg/d）治療，確診妊娠后給予低分子肝素抗凝治療，5000U皮下注射，每日2次，直至分娩前停藥，有血栓性病史，應在妊娠前就開(kāi)始抗凝治療。產(chǎn)后3個(gè)月內發(fā)生血栓風(fēng)險較高，抗凝治療持續至產(chǎn)后6-12周，既往有血栓者可改用華法林鈉。

　　對于自身抗體陽(yáng)性，特別是抗核抗體持續陽(yáng)性，需排除自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、干燥綜合征、混合型結締組織病等。合并風(fēng)濕免疫疾病可以使用小劑量糖皮質(zhì)激素。潑尼松10-20mg/d，一般2-4周自身抗體可轉陰，療效90%以上，且無(wú)副反應。

　　3.血栓前狀態(tài)（PTS）

　　多種因素引起止血，凝血，抗凝和纖溶系統功能失調或障礙所致高凝狀態(tài)的一種病理過(guò)程。

　　血液高凝狀態(tài)可能導致子宮胎盤(pán)部位血流狀態(tài)改變，局部組織易形成微血栓，形成胎盤(pán)纖維沉著(zhù)、梗死，引起胚胎缺血缺氧，導致胚胎發(fā)育不良或流產(chǎn)。

　　治療：低分子肝素或聯(lián)合應用阿司匹林。小劑量阿司匹林一般孕前使用，推薦量50-75mg/d，治療中監測血小板，凝血功能。低分子肝素5000U，皮下注射，每天1-2次。用藥時(shí)間可孕早期開(kāi)始，診斷妊娠時(shí)開(kāi)始。治療中監測凝血-纖溶指標，正常即可停藥，停藥后需定期復查凝血-纖溶指標，監測胎兒生長(cháng)發(fā)育情況，如有異常，考慮重新用藥，必要時(shí)治療持續整個(gè)孕期，在終止妊娠前24小時(shí)停藥。妊娠期使用低分子肝素對母胎均有較高的安全性，但有時(shí)可引起母體的不良反應，如過(guò)敏、出血、血小板減少及骨質(zhì)疏松等。

　　總結

　　初次流產(chǎn)一般處理：治療除臥床休息、嚴禁性生活外，應對患者營(yíng)造一個(gè)有利于心情穩定、解除緊張氣氛的環(huán)境，對曾經(jīng)有流產(chǎn)史者，應給予更多的精神支持。

　　復發(fā)流產(chǎn)：孕前病因排查，針對性治療。治療失敗建議絨毛滋養細胞培養基核型鑒定，明確流產(chǎn)原因。