手術(shù)治療

　?、衿诜伟┌á馎期和ⅠB期肺癌，對于Ⅰ期肺癌，根據前瞻性隨機對照臨床實(shí)驗的結果，并結合美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）等診療規范，肺葉切除加系統性淋巴結清掃是標準的治療方式。

　　傳統的手術(shù)方式是開(kāi)胸手術(shù)，隨著(zhù)微創(chuàng )技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡（VATS）、機器人輔助下胸腔鏡手術(shù)（RATS）等技術(shù)大量應用于胸外科臨床。大量的臨床實(shí)驗已經(jīng)證明，胸腔鏡肺葉切除可以獲得和開(kāi)胸手術(shù)相同的生存期。除此以外，胸腔鏡手術(shù)具有其他一些優(yōu)勢：胸腔鏡術(shù)后患者傷側上肢活動(dòng)及功能大多數在1個(gè)月內即可恢復正常，且傷口相對較美觀(guān)，尤其適合老年肺功能差的患者。

　　VATS術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間早，帶引流管時(shí)間短，咳嗽排痰有力，減少了術(shù)后肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。胸腔鏡術(shù)后患者急性期反應輕，機體的免疫力損害輕。

　　VATS手術(shù)有明顯的生存質(zhì)量方面的優(yōu)勢，原因在于：①VATS手術(shù)切口小，通常只要傳統開(kāi)胸手術(shù)1/10～1/5大小的切口即可達到傳統開(kāi)胸手術(shù)效果，遺留手術(shù)切口不會(huì )對患者造成太大心理壓力；②VATS手術(shù)術(shù)后疼痛輕，有助于患者早日恢復，增強信心；③VATS手術(shù)對胸部血管損傷輕，術(shù)后出血少，有利于患者早日拔除胸管，解除患者痛苦；④VATS手術(shù)外觀(guān)美容，給患者家屬帶來(lái)信心，從而有利于患者和家屬之間的相互鼓勵，提高患者的生活質(zhì)量。因為胸腔鏡的優(yōu)勢，所以推薦在有條件的醫院，都應該開(kāi)展微創(chuàng )手術(shù)。

　　存在問(wèn)題

　?、衿诜伟┑闹委煼矫孢€有幾個(gè)問(wèn)題目前正在進(jìn)行研究，但證據不充分，還不能應用于臨床。

　　1.亞肺葉切除：包括肺段切除和楔形切除術(shù)。

　　亞肺葉切除是否能達到肺葉切除術(shù)的生存期，目前還不明確，目前國際上包括美國、歐洲和日本都在進(jìn)行相關(guān)的臨床實(shí)驗，中國也在進(jìn)行早期肺癌肺葉切除和肺段切除比較的前瞻性多中心隨機對照臨床實(shí)驗，我們在等待結果，幾年后應該有一個(gè)答案。

　　目前對于肺段切除，我們推薦的適應證為以下幾點(diǎn)。

　?、倩颊叩头喂δ?，或有行肺葉切除術(shù)的主要風(fēng)險。

　?、贑T檢查提示肺內周?chē)头乔忠u性病變（指位于肺實(shí)質(zhì)外側1/3），且病變直徑≤2cm，并具備以下一個(gè)特征：a.病理證實(shí)為腺癌；b.CT隨診1年以上高度可疑癌；c.CT檢查提示磨玻璃樣影中實(shí)性成份≤50%；d.切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2cm或切緣距離≥病變直徑，快速病理為切緣陰性；e.在決定肺段切除術(shù)之前，應對肺門(mén)和縱隔淋巴結進(jìn)行系統采樣。

　　總之，早期肺癌亞肺葉切除術(shù)尚屬臨床研究階段，鼓勵參與臨床研究，不作為標準術(shù)式。

　　2.放療技術(shù)在早期肺癌中的應用。

　　因為放療技術(shù)目前發(fā)展很快，一些不能手術(shù)的患者經(jīng)過(guò)放射治療，也能獲得較好的療效。到目前為止，有兩項關(guān)于早期肺癌放射治療和手術(shù)治療的國際多中心臨床試驗，但是因為研究入組困難，都提前關(guān)閉。

　　MD.Anderson腫瘤醫院一篇關(guān)于放療也可以在早期肺癌中獲得和手術(shù)相似結果的文章，在《柳葉刀·腫瘤學(xué)》（LancetOncol）雜志上發(fā)表，但是該文因為入組和統計的問(wèn)題以及病例數不足，并不能獲得大多數臨床醫生的認可。所以，到目前為止，只有不能或不愿意手術(shù)的早期肺癌患者，我們推薦進(jìn)行放射治療。我們希望有更多的臨床實(shí)驗來(lái)解決放療在早期肺癌中應用的問(wèn)題，但是放療目前還不能作為常規治療方式。

　　3.關(guān)于早期肺癌的輔助治療。

　?、馎期肺癌不予輔助化療。

　　一部分ⅠB期肺癌，具有復發(fā)和轉移的高危因素，包括：分化差、神經(jīng)內分泌癌（除外分化好的神經(jīng)內分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑大于4cm、臟層胸膜受累以及淋巴結清掃不充分等，預后不佳，有學(xué)者建議可以考慮給予輔助化療，但是目前針對ⅠB期肺癌輔助化療的臨床研究，包括JBR10.及CALGB9633等，并沒(méi)有證明輔助化療能使ⅠB期肺癌的患者獲益。

　　JBR10.的研究發(fā)現，腫瘤大于4cm的ⅠB期肺癌，輔助化療可能有生存期的優(yōu)勢，但是沒(méi)有獲得統計學(xué)證明（P=0.133）。CALGB9633研究亞組分析發(fā)現腫瘤直徑大于4cm的肺癌能夠從輔助化療中獲益，但是此研究的證據不足，該研究P=0.043，而且為單側檢驗，不足以證明一個(gè)優(yōu)效研究；而且該研究的分層分析缺少交互作用（interaction）檢驗，不能評估兩種處理方式的異質(zhì)性，所以該研究對于ⅠB期肺癌的輔助化療證據不足。所以，目前認為Ⅰ期非小細胞肺癌（包括有高危因素的肺癌），由于缺乏高級別證據的支持，一般不推薦輔助化療。

　　4.關(guān)于輔助靶向治療。

　　因為EGFR-TKI在晚期肺癌患者中獲得較好的療效，學(xué)者們便進(jìn)行EGFR-TKI在早期肺癌輔助治療中作用的研究，包括SELECT研究、RADIANT研究和NCI-BR19研究等。但是這三項輔助靶向治療的臨床實(shí)驗均不能證明輔助靶向治療的優(yōu)勢。

　　此外，這三項研究的臨床實(shí)驗設計都有問(wèn)題。RADIANT研究和NCI-BR19研究不是針對EGFR活性突變人群；SELECT研究是單臂非隨機研究，入組人數少，RADIANT研究中有一半的ⅠB期肺癌患者，并且EGFR陽(yáng)性是由免疫組織化學(xué)染色（IHC）和熒光原位雜交（FISH）檢驗確定，而這兩個(gè)檢驗方法都不能用來(lái)預測EGFR-TKI的療效；NCI-BR19研究中EGFR突變的患者太少（15例突變/530例患者）。所以需要新的臨床研究驗證靶向輔助治療的療效。因為目前沒(méi)有證明輔助靶向治療在早期肺癌中應用獲益，所以不推薦早期肺癌的輔助靶向治療。

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