目前臨床上，內分泌科里談?wù)撟疃嗟哪^(guò)于2型糖尿病了，對1型糖尿病的討論還有待加強。

　　由于1型糖尿病患者的胰島功能很差，對外源性胰島素依賴(lài)較強，所以越接近生理模式的胰島素治療方案越能很好的控制血糖，并減少低血糖發(fā)生的機率。

　　那么，什么樣的方案才是適合1型糖尿病患者的方案，在胰島素調整過(guò)程中又有哪些技巧呢？

　　推薦排行榜NO1：持續皮下胰島素輸注（胰島素泵）

　　胰島素泵最大的優(yōu)點(diǎn)就是不受注射次數限制，可以結合患者基礎血糖波動(dòng)特點(diǎn)，進(jìn)餐特點(diǎn)，以及運動(dòng)習慣等個(gè)體化設置給藥時(shí)間和劑量，并可以在患者生活習慣發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)調整。

　　劑量調整：將全日所需劑量的一半設置為基礎量，而且可以結合患者基礎血糖變化特點(diǎn)，將不同時(shí)間段的基礎率做微調，另一半分配至三餐前設置為餐前大劑量。根據監測血糖再進(jìn)一步調整。

　　推薦排行榜NO2：速效胰島素加長(cháng)效胰島素類(lèi)似物

　　雖然胰島素泵在控制血糖方面有無(wú)以倫比的優(yōu)勢，但其高昂的費用讓大部分患者望而怯步。還有佩戴的舒適度，特別是天氣炎熱的時(shí)候，也使它的應用受到了限制。胰島素類(lèi)似物的出現為患者提供了更多的選擇。

　　長(cháng)效胰島素類(lèi)似物，作用時(shí)間涵蓋24小時(shí)，無(wú)明顯峰值，模擬基礎胰島素分泌，雖不能更靈活的適應黎明現象微調劑量，但基本能滿(mǎn)足基礎需要。速效胰島素類(lèi)似物作用時(shí)間更短，滿(mǎn)足餐后血糖控制需求，且對下一餐前血糖不會(huì )有太大影響。這樣的模式也被稱(chēng)為窮人的胰島素泵。

　　劑量設置：與胰島素泵一樣，長(cháng)效胰島素類(lèi)似物與速效胰島素各占一半，監測血糖再做調整。理論上講長(cháng)效胰島素沒(méi)有峰值，每日一次定點(diǎn)注射就可以，但臨床觀(guān)察發(fā)現注射在睡前對于控制空腹血糖還是更有優(yōu)勢。

　　胰島素類(lèi)似物是通過(guò)基因重組技術(shù)改變胰島素分子結構中的個(gè)別氨基酸序列，使其作用時(shí)間更符合人體分泌模式。在減少低血糖方面它較人胰島素有更大的優(yōu)勢，已被多個(gè)指南推薦應用。

　　推薦排行榜NO3：短效胰島素加中效胰島素

　　這一方案同樣涵蓋了基礎及餐時(shí)，不同的是要求三餐前的胰島素不僅要涵蓋控制餐后血糖峰值，還要有一定量作用到下一餐前，控制白天基礎血糖。從理論上講，短效胰島素的作用時(shí)間能完成這一任務(wù)，不過(guò)臨床工作中常常發(fā)現事情不像我們想象的那么完美。我們常常在出現黎明現象和黃昏現象時(shí)力不從心，也會(huì )發(fā)現能很好控制餐后血糖，卻在下一餐前出現低血糖。當然這個(gè)方案的優(yōu)點(diǎn)是費用明顯降低。

　　劑量設置：和前面有所不同。睡前中效胰島素因只需控制夜間和空腹血糖即可，所以可以把全天劑量四等分，然后給中效胰島素稍多一點(diǎn)，再結合血糖監測結果進(jìn)一步調整。

　　推薦排行榜NO4：預混胰島素類(lèi)似物

　　門(mén)冬胰島素30是一種預混胰島素類(lèi)似物，三次注射方案可以做強化治療用，其效果可以和第三名比擬?？傮w費用不一定高，但可以減少一次注射次數，受到患者青睞。

　　劑量調整：這個(gè)方案在劑量調整上要求一定技術(shù)含量，不象前面的方案那么簡(jiǎn)單。一般把全天劑量先三等分，然后早晚加一點(diǎn)，中午減一點(diǎn)，結合血糖監測結果再做調整。門(mén)冬胰島素30的調整不能太著(zhù)急，一般效果穩定可能需要7-10天左右的時(shí)間，所以早期效果不好的時(shí)候不妨耐著(zhù)性子等一等。

　　推薦排行榜NO5：預混胰島素

　　將短效胰島素和中效胰島素按一定比例混合制成制劑，常用的是30R和50R，每日兩次注射。最大的優(yōu)點(diǎn)就是可以減少注射次數，但隨之而來(lái)的缺點(diǎn)就是血糖波動(dòng)大。由于比例已固定，所以難以適應所有患者。比較容易出現的問(wèn)題是早餐后血糖不容易控制，午餐前又出現低血糖，午餐后因為沒(méi)有短效胰島素作用又出現高血糖，不過(guò)控制空腹血糖一般比較理想，因為中效胰島素比例較大。

　　劑量設置：可以早晚對半，或者早餐前稍微多一點(diǎn)。由于1型糖尿病患者血糖波動(dòng)較大，這個(gè)方案不能滿(mǎn)足需求，一般不推薦應用。

　　推薦排行榜NO6：

　　胰島素治療方案基礎上加二甲雙胍

　　將它排第六其實(shí)有點(diǎn)委屈它，因為在一些偏胖的1型糖尿病患者，胰島素劑量太大的時(shí)候加一點(diǎn)二甲雙胍可以增加胰島素敏感性，適當減少胰島素劑量，是胰島素治療方案的一個(gè)補充。不過(guò)因為適應的人群有限就將它屈居第六好了。

　　實(shí)例展示

　　基礎加餐時(shí)，說(shuō)起來(lái)簡(jiǎn)單，實(shí)際執行起來(lái)會(huì )有很多意料之外的小插曲，這時(shí)候就要看醫生的技巧了，不然要我們做什么呢？讓我們來(lái)看看曾經(jīng)遇到的那些血糖譜吧。

　　病例一：門(mén)冬胰島素，早5u，午6u，晚6u，甘精胰島素，睡前14u

　　說(shuō)兩句：患者第二天的血糖出現餐后明顯升高，我們可能會(huì )想到是不是早餐吃的不合適，還是早餐前胰島素注射出了問(wèn)題。如果沒(méi)有，可能我們會(huì )想到增加早餐前胰島素的劑量。

　　但事實(shí)上，我們沒(méi)有給患者做方案的調整，到了第四天，患者的血糖重新回到我們希望的水平。如此經(jīng)典、順眼的方案既然有過(guò)能將血糖良好控制的歷史，證明是合適的。血糖出現波動(dòng)時(shí)先找原因，如果確實(shí)沒(méi)有什么原因，不妨耐著(zhù)性子等一等。當然前提是要看患者的一般情況，別讓長(cháng)時(shí)間的高血糖誘發(fā)酸中毒。畢竟是1型嘛。

　　病例二：生物合成人胰島素，早8u，午8u，晚7u，精蛋白生物合成人胰島素，睡前12u

　　說(shuō)兩句：血糖譜提示餐后血糖偏高，下一餐前血糖偏低。此種改變與白天短效胰島素作用時(shí)間有關(guān)。一種解決辦法是讓患者將注射時(shí)間提前，比如餐前半小時(shí)甚至40分鐘注射。這樣可以使餐后胰島素作用更充分，同時(shí)減少下一餐前胰島素作用。當然更好的辦法是換用速效胰島素，比如前面提到的門(mén)冬胰島素加甘精胰島素，以減少對下一餐前血糖的影響。

　　病例三：門(mén)冬胰島素30，早12u，午8u，晚11u

　　說(shuō)兩句：總體血糖看上去不理想，比較容易想到是somogyi，常用的辦法是減少晚餐期胰島素劑量?？墒聦?shí)上減少胰島素劑量后患者晚餐后血糖回升，但空腹血糖似乎沒(méi)有太大變化。通過(guò)監測夜間血糖發(fā)現患者沒(méi)有低血糖。更換門(mén)冬胰島素及甘精胰島素后患者血糖達標，最終方案為6-7-3-15u。方案看著(zhù)有點(diǎn)別扭，為什么三餐差不多的熱量需要的胰島素劑量卻差一倍？沒(méi)辦法，1型，就這么任性！

　　如果說(shuō)上面這些血糖還有規律可循，那么這一位……

　　病例四：生物合成人胰島素，早10u，午9u，晚11u，精蛋白生物合成人胰島素，睡前14u

　　說(shuō)兩句：不用奇怪，沒(méi)有規律是有原因的。這位患者雖然已經(jīng)引起重視，可多年的習慣沒(méi)有辦法一下子改掉。零食對患者有著(zhù)無(wú)法控制的誘惑力，舞蹈是她的最?lèi)?ài)，投入的時(shí)候常常忘了吃飯時(shí)間。還有家長(cháng)的過(guò)度緊張，一出現低血糖就不停地給孩子吃東西，造成對下一時(shí)間血糖過(guò)大的影響。怎么辦？

　　為了適應孩子的愛(ài)好、習慣，我們?yōu)樗x擇了胰島素泵治療，充足的基礎量控制基礎血糖，三餐前的大劑量隨著(zhù)患者的進(jìn)餐量以及時(shí)間做調整，根據運動(dòng)時(shí)間可以隨時(shí)加餐或補充追加劑量。

　　其他實(shí)用小技巧

　　除了這些，還有一些小技巧可以借鑒。

　　第一，比較餐后和餐前血糖，一般餐后血糖較餐前升高2-3mmol/L是比較合適的，若餐后血糖比餐前還要低，要么患者進(jìn)餐少了，要么餐前的胰島素劑量多了。所有，不是所有的高血糖都是加劑量。

　　第二，血糖譜中低血糖和高血糖并存的時(shí)候，眼光要盯著(zhù)低血糖而不是高血糖。血糖降低的時(shí)候機體會(huì )動(dòng)用升糖激素調節，所以不解決低血糖，高血糖永遠不會(huì )得到控制。

　　第三，追加胰島素劑量時(shí)要注意結合胰島素敏感性。胰島素敏感性就是單位劑量胰島素的降糖效果。簡(jiǎn)單的說(shuō)，全天注射胰島素劑量為50U的患者和20U的患者，出現同樣高的血糖的時(shí)候，追加同樣劑量的胰島素，產(chǎn)生的效果是不一樣的。追加胰島素的時(shí)候要個(gè)體化對待。

　　總之，為1型糖尿病患者制定胰島素治療方案，我們要付出更多的精力，要更耐心。多問(wèn)問(wèn)患者的生活習慣，血糖出現波動(dòng)時(shí)要多找找原因，讓患者參與血糖的調整，可以更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生。