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糖尿病新的聯(lián)合用藥方案的探索

2015-03-18 來(lái)源:健客網(wǎng)社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要: 目前各種常用降糖藥的降糖機制不同,療效各異。因此,為使患者血糖早期持久達標,聯(lián)合用藥時(shí)應遵循揚長(cháng)避短的原則,早期聯(lián)用不同作用機制的藥物,從而實(shí)現血糖更快更持久的達標。

  2009年6月,美國糖尿病學(xué)會(huì )(ADA)科學(xué)年會(huì )如期閉幕,兩項研究(RECORD和BARI 2D)結果在會(huì )上揭曉引起了各國與會(huì )專(zhuān)家的普遍關(guān)注。2009年7月,葛蘭素史克公司邀請國際權威糖尿病專(zhuān)家、2008/2009 ADA學(xué)術(shù)委員會(huì )主席、美國紐約州立大學(xué)萊博維茨(Lebovitz)教授及BARI 2D的研究者、英國倫敦皇家內科醫師學(xué)會(huì )資深會(huì )員、英國伯明翰大學(xué)醫學(xué)院史蒂文斯(Stevens)教授與數位國內知名專(zhuān)家齊聚巡回講壇,就最近揭曉的大型臨床研究結果分別在上海、北京、武漢、廣州和天津與參會(huì )醫生進(jìn)行了深入交流。專(zhuān)家們一致強調,治療2型糖尿病的關(guān)鍵在于早期積極干預及持久降糖,以獲得更佳的血糖記憶效應,從而減少微血管及大血管并發(fā)癥。同時(shí),與會(huì )醫生通過(guò)專(zhuān)家們對RECORD及BARI 2D研究的進(jìn)一步解讀認識到,對于合適的患者,羅格列酮或其與二甲雙胍的復合制劑與二甲雙胍及磺脲類(lèi)比較同樣不會(huì )增加心血管風(fēng)險。

 
聯(lián)合用藥的探索
    控制血糖是治療糖尿病及預防并發(fā)癥的根本。然而,中國2型糖尿病的控制現狀還很不理想,依照國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)及2007年中國2型糖尿病防治指南提出的糖化血紅蛋白(HbA1C)標準,2006年我國僅26.8%的患者血糖達標。因此,2型糖尿病的治療任重而道遠,探求一種優(yōu)化的藥物治療方案是重中之重。
    目前各種常用降糖藥的降糖機制不同,療效各異。就療效而言,新一代噻唑烷二酮類(lèi)藥物羅格列酮可顯著(zhù)改善胰島素抵抗,延緩β細胞功能衰竭,并同時(shí)作用于多種導致高血糖發(fā)生的致病因素。糖尿病終點(diǎn)進(jìn)展試驗(ADOPT)及羅格列酮心血管預后評價(jià)及血糖調節研究(RECORD)均顯示,羅格列酮的降糖療效持續長(cháng)達5年,明顯優(yōu)于二甲雙胍和磺脲類(lèi),是目前唯一經(jīng)大型研究證實(shí)的、降糖療效最持久的口服降糖藥。就指南推薦而言,二甲雙胍是諸多指南推薦的一線(xiàn)治療藥物,它能提高肝臟胰島素敏感性,抑制葡萄糖生成,并有減輕體重的獨特益處。然而,二甲雙胍的降糖療效卻不盡如人意。研究顯示,應用二甲雙胍半年至1年后血糖控制失效率為35%~50%。因此,為使患者血糖早期持久達標,聯(lián)合用藥時(shí)應遵循揚長(cháng)避短的原則,早期聯(lián)用不同作用機制的藥物,從而實(shí)現血糖更快更持久的達標。
 
 
聯(lián)合用藥的啟示
 
    羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍能持久控制血糖
    當前,二甲雙胍聯(lián)合羅格列酮的治療方案備受關(guān)注,有越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)了這種聯(lián)合方案的優(yōu)越療效。研究表明,對于初治的2型糖尿病患者,羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍(文達敏)治療32周后,HbA1C水平較基線(xiàn)降低2.3%,顯著(zhù)高于羅格列酮及二甲雙胍單藥治療(分別下降1.6%和1.8%)。與其他聯(lián)合用藥方案相比,羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍也顯示出更好的療效。
     RECORD研究顯示,對于二甲雙胍治療后基線(xiàn)HbA1C為7.9%的患者,加用羅格列酮或磺脲類(lèi)治療并隨訪(fǎng)5年后,二甲雙胍聯(lián)合羅格列酮的降糖療效更持久,HbA1C水平較基線(xiàn)降低0.28%,而二甲雙胍聯(lián)合磺脲類(lèi)卻使HbA1C較基線(xiàn)升高0.01%(P<0.0001)??梢?jiàn),羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍的降糖療效明顯優(yōu)于二甲雙胍聯(lián)合磺脲類(lèi)。近期研究證明,不良代謝記憶效應一旦形成常無(wú)法消除。羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍治療能持久控制血糖,具有預防及消除不良代謝記憶的優(yōu)勢。
 
    羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍未出現心血管安全性問(wèn)題
    藥物安全性與療效同樣重要,會(huì )直接影響患者臨床預后。RECORD研究證實(shí),與二甲雙胍或磺脲類(lèi)相比,羅格列酮不增加心血管住院或死亡風(fēng)險[風(fēng)險比(HR)為0.99],也不增加心血管死亡(HR為0.84)、心梗(HR為1.14)及卒中風(fēng)險(HR為0.72)。
 
    羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍低血糖少見(jiàn),且不增加體重
    臨床實(shí)踐及研究均證實(shí),降糖過(guò)程中低血糖的發(fā)生與預后密切相關(guān),因此評價(jià)一項降糖方案的優(yōu)劣必須兼顧低血糖發(fā)生率。在各類(lèi)降糖藥中,胰島素和胰島素促泌劑的低血糖風(fēng)險較大,而胰島素增敏劑羅格列酮的低血糖風(fēng)險最小。
     RECORD研究在證實(shí)羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍降糖療效的同時(shí),對于兩藥聯(lián)用時(shí)低血糖發(fā)生風(fēng)險也給出了充分的證據,即羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍的低血糖發(fā)生率較二甲雙胍聯(lián)合磺脲類(lèi)或羅格列酮聯(lián)合磺脲類(lèi)更低(圖3)。由于很多患者在未察覺(jué)低血糖發(fā)生的情況下就出現了嚴重的后果,所以目前臨床所見(jiàn)的低血糖發(fā)生數目可能遠遠大于統計數據,在起始用藥階段應考慮給予患者低血糖發(fā)生風(fēng)險低的治療方案,以減少院外用藥的不良后果。
    此外,羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍在治療過(guò)程中不會(huì )增加體重,進(jìn)一步保證了用藥安全。
    亞劑量復方制劑有助于提高長(cháng)期用藥依從性
    羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍能持久降糖,同時(shí)不增加心血管住院或死亡、心梗及卒中風(fēng)險,且低血糖發(fā)生率低。但在臨床實(shí)踐中,由于患者服藥種類(lèi)多,服藥方式不一,加之藥物不良反應等因素,依從性難以保證,療效無(wú)法完全實(shí)現。
    雙藥亞劑量復方制劑可減輕二甲雙胍引起的胃腸道不適,減少總體服藥次數,顯著(zhù)提高依從性,是一種簡(jiǎn)便易行的選擇。
 
 
其他亮點(diǎn)一覽
 
    縱覽整個(gè)巡回會(huì )亮點(diǎn),不僅涉及最新循證證據的更新,更有對2型糖尿病優(yōu)化聯(lián)合治療的思考,以及對羅格列酮安全性的重新評估與認識。講者旁征博引,與會(huì )醫生各抒己見(jiàn),雙方達到了廣泛自由的交流與互動(dòng)。
    對于羅格列酮增加骨折及心力衰竭危險的安全性問(wèn)題,與會(huì )專(zhuān)家認為,雖然臨床試驗觀(guān)察到患者(尤其是女性患者)應用羅格列酮后骨折風(fēng)險有所增加,但這與臨床實(shí)踐并不相符。不僅在中國是這樣,Stevens教授及Lebovitz教授在各自臨床工作中也從未發(fā)現用藥后骨折風(fēng)險增加的現象,這可能與臨床中多使用4 mg/d有關(guān)。同時(shí),這也是目前醫生正確選擇藥物理念的反映,即選擇合適的患者給予合適的治療。對于那些有骨折風(fēng)險的患者,Lebovitz教授認為可以通過(guò)風(fēng)險評估來(lái)確定其是否適合接受羅格列酮治療;就心衰而言,更要遵循上述原則。他相信臨床醫生在心衰和具有心衰風(fēng)險的患者中都會(huì )謹慎處方含羅格列酮的藥物,在用藥獲益大于風(fēng)險的情況下,應用羅格列酮聯(lián)合利尿劑(如螺內酯)可對抗水鈉潴留的風(fēng)險,以獲得更好的預后。
    隨著(zhù)循證證據的不斷更新,醫生對藥物的認識也愈加全面而深入。2型糖尿病的治療應更積極地使患者血糖達標及持久維持,并提高對低血糖反應及患者依從性的重視,就上述目標而言,應用羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍的復方制劑是兼顧療效及安全性的優(yōu)選方案。
(實(shí)習編輯:莫蕓嬋)
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