摘要

　　腫瘤標志物檢測是目前協(xié)助診斷、監測肝細胞癌（HCC）及評估預后的重要方法之一。本文總結了腫瘤標志物對HCC的診斷、預測腫瘤生物學(xué)特性及預后等方面的價(jià)值，以及多項腫瘤標志物聯(lián)合診斷的價(jià)值。新的腫瘤標志物不斷被發(fā)現，有助于提高HCC的早期診斷率和評估治療效果。

　　肝細胞癌（HCC）是一種惡性程度高，早期診斷率低，預后差的腫瘤。在世界范圍內，其發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，病死率居第3位。HCC的診斷方法包括超聲、多層螺旋CT、核磁共振、腫瘤標志物篩查等。采用腫瘤標志物對高危人群進(jìn)行篩查，有助于疾病的早期診斷，對預測預后、評估療效具有指導意義。本文就HCC的腫瘤標志物研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

　　甲胎蛋白（AFP）

　　AFP是由卵黃囊和胚胎產(chǎn)生的一種糖蛋白，在胎兒出生后逐漸降至正常。在肝細胞發(fā)生癌變時(shí)，AFP再次升高。它是目前協(xié)助診斷HCC最常用的腫瘤標志物。

　　1、AFP對HCC的診斷價(jià)值

　　在肝硬化患者中，以20ng/ml為cut-off值，診斷HCC各期的敏感性為41%～65%，特異性為80%～94%。在慢性病毒性肝炎患者中，診斷小肝癌（直徑＜2cm）的敏感性為33%～65%。而近年來(lái)的一項多中心研究發(fā)現，以10.9ng/ml為cut-off值，診斷早期肝癌的敏感性為66%，特異性為82%，提示降低AFP的cut-off值也許有助于HCC的早期診斷。約15%的肝癌患者AFP無(wú)明顯升高。

　　2、AFP診斷HCC的影響因素

　　AFP與HCC的病因及肝臟炎癥程度有關(guān)。Xiao等對我國新疆301例HCC患者的研究發(fā)現，AFP水平在非HBV/HCV感染組低于病毒性肝炎組。另一項多中心大樣本的研究結果與它一致。AFP還可能與HCC的臨床病理特點(diǎn)如TNM分期、腫瘤數目、轉氨酶水平、有無(wú)血管侵犯、預后等有關(guān)。除HCC外，AFP升高還可見(jiàn)于病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤等疾病，而病毒性肝炎與肝硬化患者為HCC的高危人群，故對于這類(lèi)患者，定期監測AFP及腹部超聲情況，有助于肝癌的早期發(fā)現。

　　甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）

　　AFP-L3僅由腫瘤細胞產(chǎn)生，診斷HCC的特異性高于A(yíng)FP。

　　1、AFP-L3對HCC的診斷價(jià)值

　　一項Meta分析顯示，AFP-L3診斷HCC的特異性為92.9%，敏感性?xún)H48.3%。AFP-L3診斷HCC的敏感性與臨床分期有關(guān)，診斷HCC的總體敏感性為50%～60%，診斷小肝癌的敏感性為35%～45%，隨著(zhù)腫瘤增大敏感性增加，診斷直徑＞5cm的肝癌的敏感性達80%～90%。隨著(zhù)檢測方法的改進(jìn)，高敏感性AFP-L3（hs-AFP-L3）診斷HCC的敏感性較傳統檢測方法明顯提高。一項納入666例患者（其中HCC患者270例，肝硬化患者396例）的研究發(fā)現，在A(yíng)FP＜20ng/ml時(shí)，以5%為界限值，hs-AFP-L3診斷HCC的敏感性為41.5%，特異性為85.1%，明顯高于傳統檢測方法檢測AFP-L3的敏感性（敏感性?xún)H為7%）。AFP-L3升高需警惕早期HCC可能。在乙型肝炎、丙型肝炎及肝硬化等高危人群中，AFP-L3升高可見(jiàn)于直徑＜2cm的HCC患者中。采用影像學(xué)方法確診HCC的前9個(gè)月，AFP-L3已出現升高。

　　2、AFP-L3與HCC生物學(xué)特性的關(guān)系

　　AFP-L3陽(yáng)性提示HCC的惡性程度更高，易發(fā)生門(mén)靜脈侵犯及遠處轉移。研究發(fā)現表達AFP-L3的肝臟腫瘤細胞具有早期血管侵犯及肝內轉移的特性。產(chǎn)生AFP-L3的腫瘤細胞的細胞核Ki67染色陽(yáng)性的可能性更大，連環(huán)蛋白染色陰性可能性大。前者提示腫瘤細胞的惡性生物學(xué)特性，后者與肝癌的遠處轉移有關(guān)。AFP-L3陽(yáng)性的HCC多為低分化，且容易發(fā)生門(mén)靜脈侵犯。盡管腫瘤體積小，AFP水平低，AFP－L3陽(yáng)性者仍可能為進(jìn)展期HCC。

　　異常凝血酶原（DCP）

　　DCP又稱(chēng)PIVKA-Ⅱ。在缺乏維生素K及γ-谷氨酰羧化酶的情況下，肝細胞不能合成正常的依賴(lài)維生素K的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），只能合成無(wú)凝血功能的DCP。在HCC中，由于癌細胞不能正常合成凝血酶原前體，凝血酶原前體羧化不足，從而生成大量的DCP。根據谷氨酸殘基的數目（從0到10）不同，DCP有多種異構體。

　　1、DCP對HCC的診斷價(jià)值

　　一項Meta分析顯示DCP診斷HCC的敏感性為71%，特異性為84%，受試者工作特征曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.8930。Lok等的一項前瞻性研究發(fā)現，以40mAU/ml為cut-off值，DCP診斷早期HCC的敏感性和特異性分別為74%和86%，提高cut-off值，特異性升高，但敏感性下降（100%vs43%）。以40mAU/ml為cut-off值，DCP可以篩查出小肝癌，但是敏感性較低，僅為31%，所以需聯(lián)合其他指標進(jìn)行診斷。

　　2、DCP與HCC生物學(xué)特性的關(guān)系

　　DCP與腫瘤大小、有無(wú)血管侵犯及門(mén)靜脈轉移有關(guān)。日本的一項研究發(fā)現，在HCC患者中，隨著(zhù)腫瘤的增大，DCP逐漸增高；發(fā)生門(mén)靜脈侵犯及肝內轉移的患者DCP明顯高于未發(fā)生門(mén)靜脈侵犯及肝內轉移的患者，兩組的DCP水平差異有統計學(xué)意義。HCC患者發(fā)生門(mén)靜脈侵犯及血管轉移，提示已處于腫瘤進(jìn)展期，預后較差，所以，DCP也許可以間接判斷HCC患者的預后。

　　高爾基體蛋白（Golgiprotein，GP）73

　　GP73是上皮細胞特異性的跨膜蛋白，在病毒感染時(shí)GP73表達上調。在正常肝臟匯管區周?chē)哪懝苌掀ぜ毎捅磉_，在大部分的正常肝細胞中不表達。

　　1、GP73對HCC的診斷價(jià)值

　　GP73診斷HCC的敏感性為69%～82.1%，特異性為75%～97.4%。我國一項多中心大規模研究發(fā)現，以8.5RU為cut-off值，GP73診斷HCC的敏感性為74.6%，特異性為97.4%，均高于A(yíng)FP（以35ng/ml為cut-off值，敏感性58.2%，特異性85.3%）。但部分研究發(fā)現GP73診斷HCC的敏感性及特異性低于A(yíng)FP，因此GP73的診斷效能仍需要大規模、多中心的臨床試驗進(jìn)一步驗證。GP73可用于監測HCC復發(fā)。行手術(shù)治療后HCC患者的GP73水平逐漸下降，復發(fā)后GP73再次升高，而肝臟良性病變及其他轉移性腫瘤切除術(shù)后GP73水平無(wú)明顯變化。

　　2、GP73與腫瘤的生物學(xué)特性的關(guān)系

　　GP73與HCC患者的腫瘤大小、組織學(xué)分化程度及血管侵犯無(wú)關(guān)。Mao等和Sun等的研究均發(fā)現腫瘤直徑＞3cm組與＜3cm組，腫瘤高分化組、中分化組及低分化組GP73水平差異均無(wú)統計學(xué)意義。Sun等的研究還發(fā)現發(fā)生血管侵犯組與未發(fā)生血管侵犯組的Sun水平差異無(wú)統計學(xué)意義。

　　磷脂酰肌醇蛋白聚糖（GPC）3

　　GPC3是一類(lèi)分布在細胞膜表面的蛋白聚糖，通過(guò)磷脂酰肌醇錨定在細胞膜上，通過(guò)結合胞外基質(zhì)、生長(cháng)因子和蛋白酶等影響信號傳遞，對細胞生長(cháng)、分化、遷徙、腫瘤形成及轉移有重要作用。在正常人群和肝炎患者的肝細胞均不表達，而在肝癌細胞中呈高表達。一項Meta分析指出在乙型肝炎和丙型肝炎患者中，GPC3診斷HCC的敏感性為0.53，特異性為0.77，AUC為0.82。Liu等對慢性病毒性肝炎導致的HCC及肝硬化患者的研究發(fā)現，在A(yíng)FP＜100μg/L的早期肝癌患者中，約50%的患者GPC3＞300ng/L。以300ng/L為cut-off值，診斷HCC的敏感性為47%，特異性為93.5%。有研究發(fā)現GPC3與腫瘤大小、門(mén)靜脈侵犯及腫瘤分期等與HCC預后相關(guān)的因素無(wú)關(guān)。這些研究的樣本量相對較少，尚需大樣本研究進(jìn)一步驗證GPC3與HCC的生物學(xué)特征以及分期之間的關(guān)系。

　　微小RNA（microRNA，miRNA）

　　miRAN是一類(lèi)長(cháng)約19～25個(gè)核苷酸，存在于內源性染色體上的非編碼小分子RNA，通過(guò)與靶mRNA的結合，調節靶蛋白的表達，參與調節腫瘤的發(fā)生發(fā)展。miRNA表達上調，抑制抑癌基因的表達，充當癌基因的作用；表達下調，抑制癌基因的表達，充當抑癌基因的作用。除各器官組織外，miRNAs可穩定存在于外周血中。本文以下述miRNAs為例說(shuō)明miRNAs與HCC的關(guān)系。

　　1、miRNAs在HCC中的診斷價(jià)值

　　miRNA-21是最早發(fā)現的與腫瘤相關(guān)的miRNAs之一。一項Meta分析對目前研究較多的miR-21、miR-122miR-223的分析指出，三者區分HCC與正常對照者的AUC分別為0.9293、0.8128和0.8597。因不同研究得出的結果不完全一致，Yin等對已發(fā)表的有關(guān)miRNA診斷HCC的文獻進(jìn)行Meta分析，得出miRNA區分HCC與正常對照者的AUC為0.93（敏感性86%，特異性86%），區分HCC與慢性肝病患者的AUC為0.88（敏感性79%，特異性83%）。多項miRNA聯(lián)合診斷，可能有助于HCC的診斷。一種miRNA參與多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，所以其診斷HCC的特異性有待進(jìn)一步驗證。

　　2、miRNA與HCC生物學(xué)特性的關(guān)系

　　miR-21通過(guò)靶基因PTEN抑制HCC的侵襲和轉移，研究發(fā)現腫瘤組織及血漿中miRNA-21表達水平與腫瘤的進(jìn)展程度及預后相關(guān)，是腫瘤復發(fā)的獨立預測因素，與miRNA-21水平、肝纖維化程度及病毒感染狀態(tài)無(wú)相關(guān)性。Let-7家族可能通過(guò)抑制癌基因影響細胞周期中的關(guān)鍵調節因子，而發(fā)揮抑癌基因及抗腫瘤增殖的作用，它的靶基因為高遷移率族蛋白（HMGA2）和Ras基因。在癌組織中，Let-7c表達下調與組織分化程度低、侵襲性強具有顯著(zhù)的相關(guān)性，與年齡、性別、HBV感染情況、AFP水平、肝硬化、腫瘤數目、肝外轉移及門(mén)靜脈血栓無(wú)相關(guān)性。miRNA作用于靶基因進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的生成與進(jìn)展，根據其發(fā)生機制，有望通過(guò)靶向抑制相關(guān)基因的表達等方法來(lái)治療HCC。

　　多項腫瘤標志物指標聯(lián)合診斷HCC

　　由于各項腫瘤標志物診斷HCC的敏感性或特異性存在一定的局限性，多項研究發(fā)現兩種或多種腫瘤標志物聯(lián)合診斷可提高診斷的敏感性或特異性，彌補單一腫瘤標志物診斷的不足。目前，多為AFP與其他血清學(xué)指標的聯(lián)合，包括AFP+AFP-L3、AFP+DCP、AFP+GP73、AFP+AFP-L3+DCP、AFP＋GP73+GGT-Ⅱ、AFP+miRNA等。

　　Choi等研究發(fā)現AFP、AFP-L3、DCP單獨診斷HCC的AUC均低于三者聯(lián)合診斷（0.879vs0.887vs0.8.1vs0.939）。在A(yíng)FP＜20ng/ml的亞組分析中，以5%為cut-off值，AFP－L3診斷HCC的敏感性為71.1%，特異性為83.8%；以40AU/L為cut-off值，DCP診斷HCC的敏感性為57.9%，特異性為95.9%；兩者聯(lián)合診斷的敏感性明顯提高，為92.1%，特異性輕度下降，為79-7%。Hou等研究采用Spearman相關(guān)分析發(fā)現AFP、GP73和GGT-Ⅱ之間無(wú)相關(guān)性，提示三者聯(lián)合可以提高診斷的敏感性。隨著(zhù)檢測方法的改進(jìn)、新的腫瘤標志物的發(fā)現以及多項腫瘤標志物的聯(lián)合檢測，HCC的早期診斷率得到提高。有關(guān)mi-RNA與HCC關(guān)系研究逐步深入，有利于相關(guān)靶向藥物的研發(fā)、治療或延緩HCC的進(jìn)展。目前除AFP外，其他腫瘤標志物未普遍應用于臨床，它們對HCC的診斷效能、與HCC生物學(xué)特性之間的關(guān)系仍需多中心、大規模的臨床試驗進(jìn)一步確認，有助于HCC的早期診斷、進(jìn)行腫瘤分期、評估療效及預后。