房室交接區逸搏和逸搏心律 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監測） 心電圖

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1.交接性逸搏的心電圖特點(diǎn)
(1)典型的心電圖特點(diǎn)：
①在較長(cháng)間歇的心動(dòng)周期之后出現的QRS波：其形狀、時(shí)限為室上性。
②大多數交接區逸搏看不見(jiàn)P′波：少數在QRS波前后可見(jiàn)到有一逆行P′波。在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)P′波倒置，在aVR、V1導聯(lián)直立。逆行P′波可出現在QRS波之前(P--R間期<0.12s)，或在QRS波之后(R-P-間期<0.20s)，或埋在QRS波中(圖1)。
③如果出現數次交接區逸搏，則每次逸搏周期固定。
④有時(shí)QRS波前后可出現竇性P波。但P-R間期<0.10s(圖1)。
(2)對典型心電圖特點(diǎn)的詳細描述：
①由于交接區的自律性比竇房結低，因此交接區逸搏的逸搏前間期要比竇性周期長(cháng)，一般為1.0～1.5s。在同一心電圖上，逸搏的出現常與前一心搏相隔一個(gè)固定的時(shí)間，即逸搏周期。如出現數個(gè)交接區逸搏，其逸搏周期恒定，相差應<0.08s。
②由于交接區逸搏的激動(dòng)是按正常房室傳導系統下傳心室：所以QRS波形態(tài)、時(shí)限與竇性的QRS波相同。但如果發(fā)生時(shí)相性室內差異性傳導時(shí)，QRS波可發(fā)生畸形。由于此是發(fā)生于延遲的心搏，故不能用傳導阻滯尚處于相對不應期等來(lái)解釋?zhuān)浒l(fā)生的機制目前尚不清楚。
③逆行P′波：交接區逸搏的激動(dòng)一方面通過(guò)正常的房室傳導系統下傳至心室;一方面大多通過(guò)中結間束或后結間束向心房逆行傳導，心房的除極向量指向左上方，所以在額面上P環(huán)為-60°～-90°。投影于Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)軸的負側，P波倒置，為逆行P′波。投影于aVR導聯(lián)軸的正側P波直立：投影在Ⅰ導聯(lián)軸的正側或等電位處，Ⅰ導聯(lián)的P波直立、低平或雙向。
④逆行P′波與QRS波的關(guān)系：大多數的交接區逸搏看不到逆行P′波，只是在少部分病例可于QRS波前后見(jiàn)到逆行P波。這是因為交接區逸搏的起搏點(diǎn)激動(dòng)，前向性傳導與逆向性傳導的速度不同有關(guān)，也與起搏點(diǎn)的位置有一定關(guān)系。例如，當起搏點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)逆行傳導比前向傳導快，則逆行P波在QRS波前(P′-R<0.12s);當激動(dòng)前傳比逆傳快，則逆行P-′波在QRS波之后(R-P-<0.20s);當激動(dòng)前傳和逆傳的速度相等，則P′波重疊在QRS波群中。
⑤在交接區逸搏激動(dòng)發(fā)生的前后：如果竇房結也發(fā)出沖動(dòng)，并控制了心房，就會(huì )形成竇房結控制心房、交接區逸搏控制心室的局面。兩者的激動(dòng)在房室結發(fā)生干擾，竇性激動(dòng)不能下傳心室，交接區逸搏激動(dòng)也不能逆傳入心房。此時(shí)竇性P波可在QRS波之前。但P-R間期<0.12s，常在0.10s內。竇性P波也可位于QRS波之后或相重疊。
⑥交接區逸搏的激動(dòng)可逆傳入心房：與竇性激動(dòng)在心房?jì)认嘤龆纬煞啃匀诤喜?。其形態(tài)介于逆行P′波與竇性P波形態(tài)之間。
(3)房室交接區逸搏的特殊類(lèi)型：
①加速的交接區逸搏及交接區逸搏功能低下：加速的交接區逸搏是指房室交接區逸搏發(fā)生在與上述逸搏相同的條件下，但其出現的周期短于1.0s，甚至不到0.7s。提示當時(shí)心肌房室間交接區組織有異常高的自律性。相反，亦有在竇性停搏達4.0s以上才出現心肌房室間交接區逸搏，甚至停搏更長(cháng)時(shí)間而無(wú)逸搏出現。提示房室交接區起搏功能異常低弱或受抑制(圖1B)。
②過(guò)緩的房室交接區逸搏：逸搏周期>1.50s，頻率<40次/min(圖2)。
③逸搏-奪獲二聯(lián)律：又稱(chēng)為偽反復心律。多見(jiàn)于竇房阻滯時(shí)。心電圖特點(diǎn)：在每一個(gè)交接區逸搏之后，緊跟一個(gè)竇性搏動(dòng)。此類(lèi)激動(dòng)奪獲心室的P-QRS-T波，P波是竇性的。大多見(jiàn)于P-P相距太長(cháng)，超過(guò)逸搏時(shí)間與逸搏后的不應期之和所致(圖3)。
2.交接性逸搏心律的心電圖表現
(1)典型心電圖特點(diǎn)：
①連續出現3個(gè)或3個(gè)以上的交接區逸搏(圖4)。
②心室率緩慢：為40～60次/min，節律整齊R-R間期相等。
③QRS波正?；虬橛惺覂炔町愋詡鲗?。
④QRS波前后可有逆行P′波：或重疊于QRS波。如QRS波前有P′波，則P--R間期<0.12s，如QRS波后有P波，則R-P-間期<0.20s。
(2)對典型心電圖的詳細描述：
①房室交接區逸搏心律緩慢而勻齊：頻率為40～60次/min，其R-R間期較竇性周期長(cháng)，而與逸搏前間期相等。小兒的頻率在1歲以?xún)葹?0～100次/min，1～6歲為58～80次/min，7～14歲時(shí)與成年人相同。交接區逸搏心律通常節律整齊，但也可不齊，R-R間期不等，相差可>0.12s。其原因為：A.在交接性逸搏心律開(kāi)始時(shí)需要一個(gè)很短的準備過(guò)程，即最初時(shí)R-R間期較長(cháng)，以后逐漸縮短直至穩定，此稱(chēng)起步現象;B.房室交接區發(fā)生了隱匿性房室交接奪獲，使交接區提前激動(dòng)，需要重安排周期使下一次交接區沖動(dòng)延緩發(fā)生;C.房室交接區逸搏心律的起搏點(diǎn)發(fā)放的沖動(dòng)不勻齊。
②多數情況下交接區逸搏心律的心房是由竇房結控制：心室則由交接區控制。交接區沖動(dòng)可逆傳至心房，可與竇性沖動(dòng)在心房相遇而形成房性融合波，竇性沖動(dòng)也可下傳發(fā)生心室?jiàn)Z獲。
③在很少見(jiàn)的情況下：交接區存在2個(gè)起搏點(diǎn)，上部起搏點(diǎn)可引起逆行P′波;下部起搏點(diǎn)下傳心室產(chǎn)生QRS波，它們的頻率各自不同。
④交接區逸搏心律通常不受乏氏動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇按摩、壓迫眼球等刺激迷走神經(jīng)興奮方法的影響，但可隨心率的快慢而改變，當心率增快時(shí)交接區逸搏心律可消失，轉變?yōu)楦]性心律;當心率減慢時(shí)，竇性心律可轉變?yōu)榻唤訁^逸搏心律。此為頻率依賴(lài)性3相性交接區逸搏心律。
(3)房室交接區逸搏心律的特殊類(lèi)型：
①房室交接區逸搏心律伴傳導阻滯：在交接區逸搏心律時(shí)，P′-R間期>0.12s時(shí)應診斷一度前向傳導阻滯;R-P-間期>0.20s時(shí)應診斷一度逆向傳導阻滯。也可合并二度房室傳導阻滯，前向二度傳導阻滯文氏型不常發(fā)生。英氏型罕見(jiàn)。
A.房室交接區逸搏心律伴一度前向傳導阻滯(圖5)。
B.房室交接區逸搏心律伴一度逆向傳導阻滯(圖6)。
C.房室交接區逸搏心律伴二度Ⅰ型逆行房室傳導阻滯(圖7)。
D.房室交接區逸搏心律伴二度Ⅰ型前向房室傳導阻滯(圖8)。
E.房室交接區逸搏心律伴三度房室傳導阻滯(圖9)。
②交接區逸搏心律伴頻率依賴(lài)性束支內傳導阻滯的文氏現象(圖10)。
③房室交接區逸搏心律形成的反復心律：當異位心律伴有逆行心房傳導時(shí)，有時(shí)此一激動(dòng)可再傳回心室引起另一次心室激動(dòng)，形成反復心律。它常見(jiàn)于房室交接區逸搏心律、室性心動(dòng)過(guò)速及室性期前收縮等。發(fā)生的基礎是房室交接處傳導的抑制不均勻，其中一部分阻滯較重，另一部分較輕，其中阻滯較重的區域有單向傳導阻滯(圖11)。
反復心律心電圖診斷：逆行P′波出現在交接區或室性異位激動(dòng)之后，其R-P間期延長(cháng)超過(guò)0.20s，其后又出現另一期前的QRS波群(QRS-P--QRS)，與其前的QRS波群相距<0.50s。當交接區逸搏心律的逆行心房傳導R-P間期逐漸延長(cháng)時(shí)，易在最長(cháng)的R-P-間期后出現反復心律。單個(gè)出現的反復心律易誤為期前收縮，連續出現即形成反復心律性心動(dòng)過(guò)速。
反復心律應與不完全性房室分離與心室?jiàn)Z獲(即逸搏-奪獲)偽反復心律鑒別。反復心律最常見(jiàn)于洋地黃敏感或過(guò)量。
④房室交接區逸搏心律伴室性期前收縮(圖12)。
⑤房室交接區逸搏心律形成交接區逸搏-反復心搏-房性期前收縮三聯(lián)律(圖13)。